退院はゴールではなくスタートライン―心筋梗塞後の心臓リハビリテーション

これまでの経過

80歳男性の非ST上昇型急性心筋梗塞で、左冠動脈主幹部の高度狭窄を背景に急性左心不全と虚血性の僧帽弁閉鎖不全を合併し、血圧低下に対して大動脈内バルーンパンピング（IABP）が挿入された。その後、冠血行再建術（経皮的冠動脈インターベンションまたは冠動脈バイパス術）が行われ、血行動態が安定してIABPも抜去された段階である。ここから社会復帰と再発予防に向けて心臓リハビリテーションを始める。

心臓リハビリテーションとは

心臓リハビリテーションは、運動療法だけを指すのではなく、運動療法、冠危険因子の是正（食事・禁煙・血圧・脂質・血糖の管理）、服薬指導、心理的サポート、患者・家族教育を組み合わせた包括的・多職種的なプログラムである。急性心筋梗塞後の患者では、運動耐容能と生活の質（QOL）を改善するだけでなく、再梗塞や心血管死を減らし生命予後を改善することが示されている。

時期による区分

・第Ⅰ相（急性期）：入院中、ICU・CCUから病棟にかけて。ベッド上の座位から立位、歩行、トイレ歩行へと段階的に活動範囲を広げる。 ・第Ⅱ相（回復期）：前期は入院中、後期は退院後の外来通院で行う。運動負荷試験をもとに運動処方を作り、監視下での運動療法と生活指導を行う。 ・第Ⅲ相（維持期）：生涯にわたり、自宅や地域で運動習慣と危険因子の管理を継続する。

設問の考え方

「誤っているもの」を選ぶ問題である。安全管理（監視下、心拍数・症状の確認）と包括的プログラム（家族も含めた教育）はいずれも心臓リハビリテーションの基本であり、正しい説明である。一方、心臓リハビリテーションは退院で終わるものではなく、退院後の外来（回復期後期）、さらに維持期へと続けることが重要である。

心臓リハビリテーションの効果

・運動耐容能（最大酸素摂取量など）の改善、自覚症状の軽減 ・冠危険因子の改善（血圧、脂質、血糖、体重、禁煙） ・自律神経機能の改善（交感神経緊張の低下）、血管内皮機能の改善 ・再入院、再梗塞、心血管死の減少による生命予後の改善 ・不安・抑うつの軽減、QOLの改善、社会復帰の促進

急性心筋梗塞後の段階的離床（第Ⅰ相）の一般的な流れ

ベッド上安静 → ベッド上座位 → 端座位・立位 → 室内歩行・室内トイレ → 病棟内歩行（数十m〜200m程度） → 入浴・階段昇降 と、各段階で自覚症状・心拍数・血圧・心電図を確認しながら進める。

ステージアップを見合わせる主な基準

・胸痛、呼吸困難、動悸などの自覚症状の出現 ・心拍数の過度な上昇（120/分以上、または40/分以上の増加） ・危険な不整脈の出現 ・心電図で1mm以上の虚血性ST低下、または著明なST上昇 ・収縮期血圧の過度な上昇または低下

運動強度の設定法

・嫌気性代謝閾値（AT）：心肺運動負荷試験で求める、有酸素運動の上限に近い強度。最も推奨される指標。 ・Karvonen法：目標心拍数＝(最大心拍数−安静時心拍数)×k＋安静時心拍数（kは0.4〜0.6程度）。 ・自覚的運動強度：Borg指数11〜13。 ・最大酸素摂取量の40〜60%程度の中等度強度が目安となる。

包括的プログラムの構成要素

運動療法、食事療法、禁煙、服薬指導、心理カウンセリング、患者・家族教育、社会復帰支援を、医師・看護師・理学療法士・管理栄養士・薬剤師などの多職種で担う。