負荷をかけてはいけない胸痛―持続するST低下は「今すぐカテーテル」のサイン

所見の整理

・80歳男性。糖尿病、高血圧、脂質異常症があり、喫煙は20本/日×50年（ブリンクマン指数1,000）と、冠危険因子が重なっている。 ・2週間前から階段昇降で胸部絞扼感が出現し、約3分の安静で軽快していた → 労作性狭心症の症状である。 ・1週間前からは平地歩行という軽い労作でも同じ症状が出るようになった → 症状が出る労作の閾値が下がっており、狭心症が増悪している（増悪型の不安定狭心症）。 ・本日、朝食後に冷汗を伴う強い胸痛が出現し、来院時も持続している。12誘導心電図ではST低下が続いている。 ・CK 300U/Lと軽度上昇、心筋トロポニンT迅速検査陽性 → 心筋壊死が起きている。 ・心拍数76/分、血圧140/60mmHgでショックではない。クレアチニン0.8mg/dLで腎機能は保たれており、造影剤の使用に大きな支障はない。

診断へのプロセス

労作性狭心症が短期間に悪化し、最終的に安静時の持続する胸痛に至った経過は、冠動脈のプラークが破綻して血栓が形成される急性冠症候群（ACS）の典型である。心電図はST上昇ではなくST低下であり、トロポニンが陽性なので、非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）と診断される。胸痛の鑑別として急性大動脈解離、肺血栓塞栓症、気胸、心膜炎なども考えるが、本例の経過と心電図・心筋マーカーの所見はACSを強く支持する。

設問の考え方

非ST上昇型ACSでは、リスクの高さに応じて冠動脈造影（侵襲的評価）を行う時期を決める。本例は、治療しても胸痛が続いている（持続・難治性の胸痛）、ST低下が持続している、トロポニン陽性で心筋梗塞に至っている、という点から非常に高リスクに分類され、できるだけ早く（目安として2時間以内に）緊急冠動脈造影を行い、責任病変が見つかればそのまま経皮的冠動脈インターベンション（PCI）による再灌流療法へ進むべきである。したがって、診断と治療を同時に行える心臓カテーテル検査が適切である。一方、負荷をかける検査は虚血を悪化させて危険であり、待機的な非侵襲的検査は急性期の診療を遅らせる。

急性冠症候群（ACS）の分類

冠動脈プラークの破綻（または表面のびらん）に血栓が形成され、冠血流が急激に減少する病態をまとめてACSという。 ・ST上昇型心筋梗塞（STEMI）：冠動脈が完全閉塞していることが多い。発症から早期の再灌流（PCIでは病院到着から再灌流まで90分以内が目標）が予後を左右する。 ・非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）：ST低下やT波陰転化などを示し、トロポニンが上昇する。 ・不安定狭心症：心電図変化はさまざまだが、トロポニンは上昇しない。 NSTEMIと不安定狭心症をまとめて非ST上昇型ACS（NSTE-ACS）と呼ぶ。

不安定狭心症の臨床像

・新規発症の狭心症 ・増悪型狭心症：発作の頻度・強さ・持続時間が増す、より軽い労作で起こるようになる（本例が該当） ・安静時狭心症 いずれも心筋梗塞の前段階として扱い、入院のうえで管理する。

非ST上昇型ACSでの冠動脈造影の時期（リスク層別化）

・非常に高リスク（すみやかに、目安2時間以内）：治療抵抗性・持続性の胸痛、血行動態の不安定（ショック）、致死性不整脈や心停止、急性心不全、機械的合併症、繰り返すST-T変化など。 ・高リスク（24時間以内）：NSTEMIの診断（トロポニン上昇）、動的なST-T変化、GRACEスコア高値など。 ・それ以外は、症状や非侵襲的検査の結果を踏まえて入院中に評価する。 本例は持続する胸痛と持続するST低下があり、非常に高リスクに該当する。

急性期の初期治療

抗血小板薬2剤併用（アスピリン＋P2Y12受容体拮抗薬）、抗凝固薬（ヘパリン）、硝酸薬（血圧が保たれていれば）、低酸素があれば酸素投与、強い痛みにはモルヒネを用い、並行して冠動脈造影・PCIの準備を進める。重症の多枝病変や左主幹部病変では冠動脈バイパス術（CABG）を検討する。

心筋マーカー

心筋トロポニン（TまたはI）は心筋特異性が高く、発症後3～4時間程度で上昇し始め、1～2週間高値が続く。高感度トロポニンを用いれば、より早期の診断も可能である。CK-MBも心筋に比較的特異的だが、トロポニンより感度・特異度で劣る。