ST上昇がなくても安心できない―NSTEMIを確定する「心筋トロポニン」の力

所見の整理

・56歳男性。高血圧、脂質異常症（いずれも治療中）、35年間にわたる1日30本の喫煙（ブリンクマン指数1,050）、若年発症の冠動脈疾患の家族歴（父親が60歳で心筋梗塞死）と、冠危険因子を多数もつ。 ・3日前から、軽い労作で胸部絞扼感が起こり、安静で約5分で治まる。典型的な狭心痛であり、最近始まった（新規発症の）狭心症である。 ・昨夜、冷汗を伴う強い前胸部痛が約1時間続き、今朝も胸痛が再燃している。狭心症発作は通常数分〜15分程度で治まるため、30分以上続く痛みは心筋壊死（梗塞）が起きた可能性を考える。 ・バイタルサインは安定しており、SpO2も保たれている。胸部エックス線写真に異常がなく、肺うっ血や縦隔拡大、気胸を示す所見はない。 ・来院時の心電図（A）を1年前の心電図（B）と比べると、ST上昇はみられないが、以前にはなかったST低下を中心とするST-T変化が新たに出現している。過去の心電図との比較により、この変化が今回の虚血によるものと判断できる。

診断へのプロセス

新規発症の労作性狭心症が、短期間で安静時にも長く続く胸痛へと増悪しており、急性冠症候群（ACS：acute coronary syndrome）が強く疑われる。ACSは、冠動脈のプラーク破綻とそれに続く血栓形成によって急激に心筋虚血が生じる病態の総称で、不安定狭心症、非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）、ST上昇型心筋梗塞（STEMI）を含む。 本例はST上昇がないので、不安定狭心症かNSTEMIのいずれかである。この二つは心電図や症状だけでは区別できず、心筋壊死を示す血液バイオマーカー、すなわち心筋トロポニンが上昇していればNSTEMI、上昇していなければ不安定狭心症と診断する。

設問の考え方

「診断を確定する」ために必要なのは、心筋が壊死したかどうかを高い特異度で示す検査項目である。心筋トロポニン（TまたはI）は心筋細胞に特異的な構造タンパクであり、現在の心筋梗塞の国際定義（第4版）でも診断の中心に据えられている。ほかの選択肢は胸痛の鑑別や別疾患の診断に用いるものであり、心筋梗塞の確定には使えない。

急性冠症候群（ACS）の分類

・不安定狭心症：心筋虚血はあるが心筋壊死はない（トロポニン上昇なし）。新規発症の狭心症、増悪型の狭心症、安静時狭心症などが含まれる。 ・非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）：ST上昇はないが、トロポニン上昇で心筋壊死が証明されるもの。心電図ではST低下や陰性T波を示すことが多いが、変化に乏しいこともある。 ・ST上昇型心筋梗塞（STEMI）：冠動脈の完全閉塞による貫壁性虚血を反映してST上昇を示すもの。一刻も早い再灌流療法（主に経皮的冠動脈インターベンション〈PCI〉）が必要である。

心筋傷害マーカーの特徴

・心筋トロポニン（T、I）：心筋特異性が高い。発症後数時間で上昇し、1〜2週間程度高値が続く。高感度トロポニンを用いると、来院時と1〜3時間後の値の変化から早期に診断・除外ができる。 ・CK-MB：クレアチンキナーゼの心筋型アイソザイム。発症後4〜6時間で上昇し、2〜3日で正常化するため、再梗塞の判定に用いられることがある。 ・H-FABP（心臓型脂肪酸結合タンパク）、ミオグロビン：発症早期から上昇するが、特異度が低い。 ・AST、LDH：遅れて上昇する非特異的な指標で、現在は診断に用いることは少ない。

NSTE-ACS（非ST上昇型ACS）の初期対応

12誘導心電図を来院後早期（10分以内が目安）に記録し、過去の心電図があれば比較する。ST上昇がなくても、繰り返す胸痛、血行動態の不安定、心電図の動的変化、トロポニン上昇などがあれば高リスクとして早期の冠動脈造影とPCIを検討する。薬物療法としては、抗血小板薬2剤（アスピリンとP2Y12受容体拮抗薬）、抗凝固薬（ヘパリン）、硝酸薬、β遮断薬、高強度スタチンなどを用いる。

胸痛の鑑別（見逃してはならない疾患）

急性冠症候群、急性大動脈解離、肺血栓塞栓症、緊張性気胸、心タンポナーデ、食道破裂。病歴・身体所見・心電図・胸部エックス線・心エコー・血液検査（トロポニン、Dダイマーなど）を組み合わせて鑑別する。