「意志の強さ」では語れない―禁煙外来で患者の力を引き出すひと言

所見の整理

・36歳男性で、1日30本を16年間吸っている。ブリンクマン指数（1日の喫煙本数×喫煙年数）は30×16＝480である。 ・起床後すぐに一服する：起床後すぐの喫煙は、睡眠中に下がった血中ニコチン濃度を補おうとする行動であり、身体的なニコチン依存が強いことを示す代表的な所見である。 ・仕事を中断してでも喫煙所に行く、たばこが切れると雨の日でも買いに出る：喫煙への強い渇望（欲求）と、喫煙のために他の活動を犠牲にする行動がみられ、依存症の特徴に合致する。 ・新しい職場に喫煙所がないことをきっかけに、自ら禁煙を希望して受診している。

病態の判断

以上からニコチン依存症と考えられる。ニコチン依存症は「意志の弱さ」ではなく、ニコチンが脳内の報酬系（ドパミン系）に作用して生じる薬物依存であり、治療の対象となる疾患である。

設問の考え方

本例は禁煙への意欲がすでにあり、変化のステージモデル（行動変容ステージモデル）では「準備期」から「実行期」に入ろうとしている段階にある。この段階の患者に対しては、医療者が一方的に方法を押しつけたり、不安や罪悪感をあおったりするのではなく、患者自身の考えや過去の経験、生活状況を聞き出し、本人が主体的に選んだ方法で禁煙を始められるよう支援することが大切である。これは動機づけ面接（患者の中にある変わりたい気持ちを引き出し、強める対話技法）の考え方にも通じる。開かれた質問（「はい/いいえ」では答えられない質問）で患者の考えを尋ねる声かけが最も適切である。

ニコチン依存症の評価

・TDS（Tobacco Dependence Screener）：10項目の質問で、5点以上をニコチン依存症と判定する。 ・ファガストローム・ニコチン依存度テスト（FTND）：起床後最初の1本までの時間や1日の本数などから身体的依存の程度を評価する。起床後5分以内の喫煙は強い依存を示す。 ・ブリンクマン指数：1日の喫煙本数×喫煙年数。

保険診療による禁煙治療（ニコチン依存症管理料）の主な要件

・TDSでニコチン依存症と診断されている（5点以上）。 ・35歳以上ではブリンクマン指数が200以上（35歳未満ではこの要件はない）。 ・直ちに禁煙することを希望し、禁煙治療プログラムについて説明を受け、文書で同意している。 標準的な治療では、12週間に計5回の診察を行い、呼気一酸化炭素濃度の測定などで禁煙状況を確認しながら支援する。

禁煙補助薬

・ニコチン置換療法：ニコチン貼付剤（パッチ）、ニコチンガム。ニコチンを徐々に減らしながら離脱症状を和らげる。禁煙開始日から使用する。 ・バレニクリン：ニコチン受容体（α4β2）の部分作動薬で、離脱症状を和らげると同時に、喫煙による満足感を減らす。禁煙開始予定日の1週間前から内服を始める。なお、国内では製造上の問題で供給が停止された時期がある。

行動変容ステージモデル

無関心期（6か月以内に禁煙する気がない）→ 関心期（6か月以内に禁煙を考えている）→ 準備期（1か月以内に禁煙する意思がある）→ 実行期（禁煙して6か月未満）→ 維持期（6か月以上継続）。ステージに応じて働きかけを変えることが重要で、準備期〜実行期では具体的な方法の決定と継続の支援が中心となる。

禁煙支援の基本的な姿勢

喫煙を責めず、禁煙の意欲を認めて支持する。患者の考えや価値観を尊重し、開かれた質問、是認、聞き返し、要約などの技法で本人の動機を引き出す（動機づけ面接）。再喫煙を失敗と決めつけず、学びの機会として扱う。