禁酒2日目、震える手―肝臓ではなく「脳」が語るアルコール離脱のサイン

所見の整理

・52歳男性。長期間にわたり毎日飲酒している（平日はビール中ジョッキ2～3杯、休日は350mL缶チューハイ3～4本）。最近はアルコール度数の高い酒を選ぶようになり、休日には朝から飲んで妻に注意されている。 ・2日前に診療所でアルコール性肝障害と言われ、その日から飲酒をやめている。 ・今朝から発汗が出現し、診察室では手が震えて問診票をうまく書けなかった。脈拍108/分と頻脈、皮膚は軽く湿っている。意識は清明で、体温は36.8℃と発熱はない。 ・血液検査では AST 482U/L・ALT 416U/L と AST 優位のトランスアミナーゼ上昇、γ-GT 682U/L と著明高値、ALP 軽度高値、IgA 682mg/dL の高値がある。HBs抗原陰性・HCV抗体陰性でB型・C型肝炎ウイルスの関与は考えにくく、腹部超音波検査では脂肪肝を認める。 ・甲状腺機能（TSH・FT4）は基準範囲内である。

診断へのプロセス

1. 肝障害について: AST が ALT を上回る肝酵素上昇、γ-GT の著明な上昇、IgA の選択的上昇はいずれもアルコール性肝障害でよくみられるパターンである。ウイルス性肝炎は血清学的に否定的であり、画像では脂肪肝の段階にとどまる。ビリルビン・アルブミン・PT-INR・血小板は正常で、肝硬変に進んだ所見（肝予備能の低下や門脈圧亢進）はない。 2. 飲酒行動について: 酒量の増加（耐性の形成を示唆）、朝からの飲酒、家族からの指摘といった点から、アルコール依存症（アルコール使用障害）が背景にあると考えられる。 3. 現在の症状について: 断酒から約2日後に、発汗・頻脈・手指の振戦が出現している。発熱はなく、TSH・FT4 が正常なので甲状腺中毒症でもない。長期大量飲酒者が飲酒を急にやめた後にみられる自律神経の過活動と振戦であり、アルコール離脱症候群（早期の小離脱）と判断できる。意識は清明で幻覚もないため、振戦せん妄にはまだ至っていない。

設問の考え方

「この患者に認められるのはどれか」は、選択肢に挙がる所見が症例文の記載から実際に確認できるかを一つずつ照らし合わせる問題である。黄疸・腹水・肝腫大・手掌紅斑はいずれも慢性肝疾患でみられる所見だが、本症例の診察所見と検査値からは否定されている。一方で、手が震えて字がうまく書けないという訴えは振戦そのものであり、離脱症状として説明がつく。

アルコール離脱症候群の経過

長期間大量に飲酒していた人が飲酒を中止または減量すると、数時間から数日のうちに次のような症状が段階的に現れる。 ・早期（小離脱）: 最後の飲酒から6～24時間ごろに始まり、24～48時間ごろに目立つ。手指振戦、発汗、頻脈、血圧上昇、不安・焦燥、不眠、悪心・嘔吐などがみられる。 ・離脱けいれん: 12～48時間ごろに起こりやすい全身性強直間代発作である。 ・アルコール幻覚症: 12～48時間ごろに、意識が清明なまま主に幻聴や幻視が現れることがある。 ・振戦せん妄（後期離脱、大離脱）: 断酒後48～96時間ごろ（2～4日目）から起こる。意識障害（せん妄）、小動物などの幻視、粗大な振戦、発熱・著しい発汗・頻脈といった強い自律神経症状を示す。治療しなければ死亡することもある重い状態である。 本症例は断酒2日目の小離脱にあたり、これから振戦せん妄に進むおそれがある時期であることに注意する。

機序

アルコールは GABA-A 受容体の働きを強め、NMDA 型グルタミン酸受容体を抑える。飲酒を続けると脳はこれに順応し、GABA 系の反応が落ちてグルタミン酸系が強まった状態になる。この状態で急にアルコールがなくなると、中枢神経が過剰に興奮し、交感神経の活動も高まる。その結果、振戦・発汗・頻脈・けいれん・せん妄などが起こる。

アルコール性肝障害の検査所見の特徴

・AST が ALT より高くなりやすい（AST/ALT 比 > 1）。アルコールによるミトコンドリア障害や、ALT の合成に必要なビタミン B6 の不足が関係するとされる。 ・γ-GT が上がりやすく、断酒すると数週間で下がってくるため、飲酒状況を知る指標にもなる。 ・IgA が高くなりやすい。 ・平均赤血球容積（MCV）が大きくなりやすい。

慢性肝疾患の身体所見

黄疸、腹水、肝腫大（進行すると萎縮）、脾腫、手掌紅斑、くも状血管腫、女性化乳房、腹壁静脈怒張、羽ばたき振戦（肝性脳症）などがある。本症例ではいずれも認めない。なお、羽ばたき振戦は、腕を伸ばして手首を反らせた姿勢を保てず、手が羽ばたくように落ちる現象（陰性ミオクローヌス）である。離脱振戦とは機序も見た目も異なる。