「便を見ていない」なら指で確かめる―市販鎮痛薬と心窩部痛がつなぐタール便の謎

所見の整理

・70歳女性。1週間前から空腹時の軽い心窩部痛があり、昨日から増悪した。空腹時に強まる心窩部痛は消化性潰瘍（胃潰瘍・十二指腸潰瘍）を示唆する。 ・1か月前から腰痛に対して市販の鎮痛薬を服用している。市販鎮痛薬の多くは非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）であり、消化性潰瘍の主要な原因の一つである。 ・眼瞼結膜が貧血様で、心基部に Levine 1/6 の収縮期雑音を聴取する。貧血で心拍出量が増えると、弁に異常がなくても機能性の駆出性雑音が聴かれることがある。脈拍96/分とやや頻脈で、血圧108/56mmHg と高血圧治療中の患者としては低めであり、出血による循環血液量の減少も考えられる。 ・黄疸はなく、腸雑音は正常で、下痢や血便の訴えもない。食欲・体重は保たれ、発熱もない。

診断の考え方

NSAIDs 服用開始後に心窩部痛が出現・増悪し、貧血を伴っていることから、NSAIDs による胃潰瘍または十二指腸潰瘍と、そこからの上部消化管出血が最も考えられる。患者は便の色を見ていないため、医師は直腸指診で便の性状を直接確認することになる。

設問の考え方

トライツ靱帯より口側（食道・胃・十二指腸）からの出血では、血液が胃酸や腸内細菌の作用を受けながら長い腸管を通過するため、黒色でねっとりとした光沢のあるタール便（黒色便、melena）となる。したがって本症例の直腸指診で得られる可能性が最も高い便はタール便である。他の選択肢は、吸収不良、感染性腸炎、大腸の炎症・腫瘍、胆道閉塞など、本症例とは異なる病態を示す便である。

便の色・性状と主な原因

・タール便（黒色便）：上部消化管出血（消化性潰瘍、急性胃粘膜病変、食道・胃静脈瘤破裂、胃癌、マロリー・ワイス症候群など）。鉄剤やビスマス製剤の内服でも便が黒くなるが、タール状の粘稠さ・光沢は乏しく、便潜血は陰性となる点で区別する。 ・鮮血便・暗赤色便：下部消化管出血（痔核、大腸憩室出血、虚血性大腸炎、大腸癌など）。ただし上部消化管からの大量出血で腸管通過が速い場合は、赤い血便になることもある。 ・粘血便：潰瘍性大腸炎、感染性腸炎（赤痢など）、大腸癌、小児の腸重積。 ・灰白色便：閉塞性黄疸、胆道閉鎖症、乳幼児のロタウイルス腸炎。 ・脂肪便：膵外分泌不全（慢性膵炎、膵癌）、小腸吸収不良。 ・水様便：感染性腸炎、薬剤性、過敏性腸症候群など。

直腸指診の意義

直腸指診では、直腸・肛門の腫瘤や圧痛のほか、指に付着した便の色・性状を直接確認できる。患者が便を見ていない場合や意識障害がある場合でも、消化管出血の有無と出血部位の推定に役立つ。吐血がない上部消化管出血では、タール便が出血を示す重要な手がかりとなる。

NSAIDs 潰瘍

NSAIDs はシクロオキシゲナーゼ（COX）を阻害し、胃粘膜を守るプロスタグランジン（粘液・重炭酸の分泌や粘膜血流を保つ）の産生を低下させることで潰瘍を生じる。胃潰瘍のほうが十二指腸潰瘍より多い。高齢、潰瘍の既往、抗血栓薬や副腎皮質ステロイドとの併用などが危険因子である。鎮痛作用のため自覚症状が乏しく、出血やタール便、貧血で初めて見つかることも少なくない。服用開始から比較的早い時期（数か月以内）に出血が起こりやすいとされる。

上部消化管出血への対応の流れ

まずバイタルサインを評価し、ショックがあれば輸液・輸血などで循環動態を安定させる。そのうえで上部消化管内視鏡検査を行い、出血源を確認して必要なら内視鏡的止血術を行う。原因となった NSAIDs は可能な限り中止し、プロトンポンプ阻害薬（PPI）で潰瘍を治療する。Helicobacter pylori 感染の有無も確認する。