軽症の潰瘍性大腸炎は「まず5-ASA」―範囲と重症度で決める治療の階段

所見の整理

・28歳の若年男性で、2週間前から血液の混じった下痢（血性下痢）が続いている。 ・排便回数は1日3回、血液は少量である。 ・体温36.8℃、脈拍72/分、Hb 13.9g/dLで、発熱・頻脈・貧血はない。赤沈8mm/1時間、白血球4,800/μLと炎症所見もみられない。 ・直腸指診で粘血便を認める。 ・下部消化管内視鏡検査：直腸からS状結腸にかけて、粘膜の微細顆粒状変化、血管透見像（粘膜を通して見える血管の模様）の減少、発赤、粘液の付着がみられる。直腸から口側へ連続して広がるびまん性の炎症であり、潰瘍性大腸炎の典型的な所見である。 ・生検：陰窩（大腸粘膜の腺管）内への好中球浸潤（陰窩炎・陰窩膿瘍につながる所見）と、杯細胞（粘液を分泌する細胞）の減少を認め、活動期の潰瘍性大腸炎に合致する。

診断へのプロセス

若年者の血性下痢では、潰瘍性大腸炎、クローン病などの炎症性腸疾患のほか、感染性腸炎（カンピロバクター、サルモネラ、腸管出血性大腸菌、アメーバ赤痢など）、虚血性大腸炎、大腸癌などを鑑別する。本例は直腸から連続するびまん性の粘膜炎症と特徴的な病理所見があり、潰瘍性大腸炎と診断できる（実臨床では便培養などで感染性腸炎の除外も行う）。 ・病変範囲：直腸からS状結腸までで、脾彎曲部を越えていないため「左側大腸炎型」に分類される。 ・臨床的重症度：排便回数4回以下、血便は少量、発熱・頻脈・貧血なし、赤沈正常であり、「軽症」の基準をすべて満たす。

設問の考え方

潰瘍性大腸炎の治療は、病変範囲と重症度によって段階的に選択する。軽症〜中等症の寛解導入療法の第一選択は5-アミノサリチル酸（5-ASA）製剤であり、左側大腸炎型では経口薬に加えて注腸剤や坐剤を併用すると効果が高まる。グルココルチコイドや免疫抑制薬、生物学的製剤などは、5-ASAで効果が不十分な場合や中等症〜重症例で段階的に用いる。

潰瘍性大腸炎の概要

大腸の粘膜にびらんや潰瘍を形成する原因不明の慢性炎症性疾患で、若年者（20歳代が発症のピーク）に多いが、高齢発症もある。病変は直腸から始まり、口側へ連続性・びまん性に広がる。主症状は粘血便、下痢、腹痛で、再燃と寛解を繰り返す。

病変範囲による分類

・直腸炎型：病変が直腸に限局。 ・左側大腸炎型：病変が脾彎曲部より肛門側にとどまる。 ・全大腸炎型：脾彎曲部を越えて口側に広がる。 ・右側または区域性大腸炎型（まれ）。

臨床的重症度分類（厚生労働省研究班）

6項目：(1)排便回数（重症6回以上、軽症4回以下）、(2)顕血便（重症＋＋＋、軽症＋〜－）、(3)発熱（重症37.5℃以上、軽症なし）、(4)頻脈（重症90/分以上、軽症なし）、(5)貧血（重症Hb 10g/dL以下、軽症なし）、(6)赤沈（重症30mm/時以上、軽症正常）またはCRP（重症3.0mg/dL以上、軽症正常）。 ・重症：(1)と(2)を満たし、さらに全身症状である(3)または(4)のいずれかを満たし、かつ6項目のうち4項目以上を満たす。 ・軽症：6項目すべてを満たす。 ・中等症：重症と軽症の中間。 ・劇症：重症の中でも、15回/日以上の血性下痢、38℃以上の持続する高熱、10,000/μL以上の白血球増多、強い腹痛をすべて満たすもの。

内視鏡・病理所見

内視鏡では血管透見像の消失、粗糙または微細顆粒状の粘膜、易出血性（接触出血）、膿性粘液の付着、びらん・潰瘍、偽ポリポーシスなどがみられる。病理では陰窩炎・陰窩膿瘍、杯細胞の減少、陰窩のねじれや萎縮などの構造の乱れがみられる。

治療の段階的な選択（概略）

・軽症〜中等症：5-ASA製剤（経口、注腸、坐剤）。直腸炎型では坐剤・注腸剤などの局所療法が有効。効果不十分ならステロイドの局所製剤や経口ステロイドを追加する。 ・中等症〜重症：経口・静注のステロイド。 ・ステロイド抵抗例・依存例：タクロリムス、シクロスポリン、生物学的製剤、JAK阻害薬、血球成分除去療法、チオプリン製剤など。 ・内科治療に反応しない重症例、大量出血、穿孔、中毒性巨大結腸症、癌・高度異形成の合併：大腸全摘術の適応。

クローン病との違い

クローン病は口腔から肛門までの消化管のどこにでも生じ、非連続性（skip lesion）の縦走潰瘍・敷石像、全層性炎症、非乾酪性類上皮細胞肉芽腫、痔瘻などの肛門病変を特徴とする。