直腸から途切れない炎症―内視鏡像で見抜く高齢発症の潰瘍性大腸炎
第117回医師国家試験 A問題 第42問
国試問題にチャレンジ
60歳の女性。血便を主訴に来院した。1週間前から腹痛と1日6回の水様下痢が出現し，自宅近くの医療機関を受診し投薬治療を受けている。昨日から腹痛が増悪し，血便がみられたため受診した。咳や痰はみられない。既往歴に特記すべきことはない。海外渡航歴はない。身長146cm，体重38kg。体温37.6℃。脈拍96/分，整。血圧124/74mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦で，左下腹部に圧痛を認める。肝・脾を触知しない。腸蠕動音は亢進している。血液所見：赤血球393万，Hb 11.2g/dL，Ht 33％，白血球15,300，血小板49万。血液生化学所見：総蛋白6.6g/dL，アルブミン3.2g/dL，AST 13U/L，ALT 11U/L，LD 138U/L（基準120～245），ALP 72U/L（基準38～113），γ-GT 10U/L（基準8～50），アミラーゼ40U/L（基準37～160），CK 48U/L（基準30～140），尿素窒素7mg/dL，クレアチニン0.6mg/dL，尿酸3.2mg/dL，血糖103mg/dL，Na 135mEq/L，K 3.7mEq/L，Cl 99mEq/L。CRP 9.4mg/dL。胸部エックス線写真で異常を認めない。下部消化管内視鏡検査の直腸像を示す。 考えられる疾患はどれか。
- a.腸結核
- b.Crohn病
- c.虚血性腸炎
- d.潰瘍性大腸炎
- e.腸管Behçet病
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
下痢・腹痛に続く血便、発熱と炎症反応があり、内視鏡で直腸から連続するびまん性の粘膜炎症（血管透見の消失、顆粒状粘膜、びらん、易出血性、膿性粘液）を認めれば潰瘍性大腸炎を考えます。発症のピークは20歳代ですが高齢発症も増えており、年齢だけで除外してはいけません。Crohn病（縦走潰瘍・敷石像、skip lesion）、腸結核（輪状潰瘍）、腸管Behçet病（打ち抜き様潰瘍）は回盲部に好発し、虚血性腸炎は突然発症で下行結腸〜S状結腸に多く直腸はまれ、と部位と潰瘍の形で鑑別します。治療開始前には便培養やCDトキシン検査などで感染性腸炎を除外し、重症度に応じて5-ASA製剤、ステロイド、生物学的製剤などを選択します。病変の分布と内視鏡所見から疾患を絞り込む考え方は、炎症性腸疾患全般の診療の基礎となります。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・60歳の女性。1週間前から腹痛と1日6回の水様下痢があり、近医で投薬を受けたが改善しない。昨日から腹痛が増悪し、血便が出現した。 ・海外渡航歴なし。咳・痰なし。胸部エックス線写真は正常である。 ・痩せ型（BMI 約17.8）。37.6℃の微熱、脈拍96/分の頻脈がある。 ・腹部：左下腹部に圧痛があり、腸蠕動音は亢進している。炎症の中心は左側結腸〜直腸と推定される。 ・検査：白血球15,300、CRP 9.4mg/dLと強い炎症反応がある。Hb 11.2g/dLの軽度の貧血、血小板49万の増加、アルブミン3.2g/dLの低下もあり、炎症がしばらく続いていることを示している。肝・胆道系・膵酵素、腎機能は正常である。 ・下部消化管内視鏡（直腸）：粘膜はびまん性に発赤し、浮腫で血管透見像（粘膜下の血管が透けて見えること）が消えている。粘膜は粗糙で細かな顆粒状であり、多発するびらん、触れると出血しやすい易出血性、膿性の粘液の付着を認める。病変は途切れずにびまん性・連続性に広がっている。
診断へのプロセス
下痢・腹痛・血便に発熱と炎症反応を伴うので、大腸の炎症性疾患を考える。鑑別には、感染性腸炎、虚血性腸炎、薬剤性腸炎、炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎・Crohn病）、腸結核、腸管Behçet病が挙がる。 ・海外渡航歴がなく、投薬で1週間改善しない。輸入感染症や、自然に治る一般的な細菌性腸炎だけでは説明しにくい。 ・虚血性腸炎は便秘などに続いて突然の腹痛で始まり、短時間で血便が出る。病変は下行結腸〜S状結腸に多く、直腸はまれである。1週間の下痢が先行し、直腸に病変がある本例とは経過も部位も合わない。 ・呼吸器症状がなく胸部エックス線写真も正常であることは、肺結核に伴う腸結核を否定する方向の情報である。 ・内視鏡で直腸から連続するびまん性の粘膜炎症（血管透見の消失、顆粒状粘膜、びらん、易出血性、膿性粘液）を認める。これは潰瘍性大腸炎の典型像である。Crohn病・腸結核・腸管Behçet病に特徴的な、縦走潰瘍、輪状潰瘍、打ち抜き潰瘍などの限局した潰瘍は目立たない。 以上から潰瘍性大腸炎と考える。潰瘍性大腸炎は20歳代に発症のピークがあるが、50〜60歳代以降の高齢発症も増えており、60歳での発症は珍しくない。
臨床上の注意
潰瘍性大腸炎の確定診断には、感染性腸炎の除外が欠かせない。便培養、Clostridioides difficile（CD）トキシン検査（抗菌薬が投与されていた可能性がある）、必要に応じてサイトメガロウイルス感染の評価を行う。そのうえで生検で病理組織を確認し、副腎皮質ステロイドなどの免疫抑制治療を始める。
選択肢考察
- ×a. 腸結核
誤り。腸結核は回盲部に好発する。内視鏡では腸管の短軸方向に広がる輪状潰瘍・帯状潰瘍が特徴的で、治った跡（萎縮瘢痕帯）や回盲弁の変形を伴う。肺結核に続いて起こることがあるが、本例は咳・痰がなく、胸部エックス線写真も正常である。直腸だけにびまん性・連続性の炎症を起こすこともまれである。
- ×b. Crohn病
誤り。Crohn病は口から肛門までの消化管のどこにでも起こるが、小腸・大腸、特に回盲部に好発する。病変は途中に正常粘膜を挟んで飛び飛びに分布し（skip lesion）、腸壁の全層に及ぶ炎症である。内視鏡では縦走潰瘍や敷石像（cobblestone appearance）が特徴で、痔瘻などの肛門病変を伴いやすい。若年者に好発し、直腸が保たれることも多い。直腸から連続するびまん性の粘膜炎症を示す本例とは合わない。
- ×c. 虚血性腸炎
誤り。虚血性腸炎は高齢者や便秘のある人に多く、突然の左下腹部痛に続いて、数時間以内に下痢・血便が出るのが典型である。動脈の血流が乏しくなりやすい下行結腸〜S状結腸に好発する。直腸は上・中・下直腸動脈による二重の血流を受けるため、病変ができることはまれである。内視鏡では縦走する発赤・びらん・潰瘍が区域性にみられる。多くは保存的治療で数日〜2週間ほどで改善する。1週間の下痢が先行し、直腸にびまん性の炎症がある本例とは合わない。
- ○d. 潰瘍性大腸炎
正しい。潰瘍性大腸炎は、主に大腸の粘膜と粘膜下層に、びらんや潰瘍をつくる原因不明のびまん性の炎症性疾患である。炎症は原則として直腸から始まり、口側へ連続性に広がる。内視鏡では血管透見像の消失、粗糙・細顆粒状の粘膜、易出血性、多発するびらん・潰瘍、膿性粘液の付着がみられる。本例は直腸の内視鏡像がこれらの所見を示している。粘血便・下痢・左下腹部痛、発熱、白血球とCRPの上昇、貧血、血小板増加、低アルブミン血症といった臨床所見も矛盾しない。高齢での発症も近年増えている。
- ×e. 腸管Behçet病
誤り。腸管Behçet病は回盲部に好発する。内視鏡では、深く掘れた円形〜類円形の打ち抜き様潰瘍が特徴で、穿孔や大出血をきたしやすい。Behçet病の主症状（口腔内アフタ、外陰部潰瘍、皮膚症状、ぶどう膜炎などの眼症状）を伴うことが診断の手がかりになる。本例にはこれらの症状がなく、直腸のびまん性・連続性の炎症という所見も合わない。
潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis：UC）の概要
・大腸の粘膜を中心とする、原因不明の慢性炎症性疾患で、指定難病である。再燃と寛解を繰り返す。 ・発症のピークは20歳代だが、どの年齢でも発症し、50歳以上での発症も増えている。 ・病変の範囲による分類：直腸炎型、左側大腸炎型（脾弯曲部まで）、全大腸炎型。ほかに右側・区域性大腸炎型がある。 ・症状：持続性・反復性の粘血便、下痢、腹痛、しぶり腹（便意があるのに出ない）、発熱、体重減少。 ・腸管外合併症：末梢関節炎・強直性脊椎炎、結節性紅斑、壊疽性膿皮症、ぶどう膜炎、原発性硬化性胆管炎（PSC）など。 ・腸管合併症：中毒性巨大結腸症、大量出血、穿孔、長期経過例での大腸癌（colitic cancer）。 ・喫煙者では発症が少ないことが知られている（Crohn病とは逆）。
重症度分類（厚生労働省研究班）
6項目で判定する：排便回数（1日6回以上）、顕血便（＋＋＋）、発熱（37.5℃以上）、頻脈（90/分以上）、貧血（Hb 10g/dL以下）、赤沈30mm/時以上またはCRP 3.0mg/dL以上。重症は、排便回数6回以上かつ顕血便（＋＋＋）があり、発熱または頻脈のいずれかを満たし、6項目のうち4項目以上を満たすものである。重症のうち特に症状の激しいものを劇症という。本例は発熱、頻脈、CRP上昇などを伴っており、活動性の高い状態である。
治療の概要
・軽症〜中等症：5-アミノサリチル酸（5-ASA）製剤（経口・局所製剤）。 ・中等症〜重症や5-ASAの効果不十分例：副腎皮質ステロイド。 ・ステロイドの効かない例・ステロイドをやめられない例：チオプリン製剤、タクロリムス、抗TNF-α抗体などの生物学的製剤、JAK阻害薬、血球成分除去療法など。 ・内科治療が効かない重症例、穿孔、大量出血、中毒性巨大結腸症、癌の合併：大腸全摘術。
大腸の炎症性疾患の鑑別（好発部位と内視鏡所見）
・潰瘍性大腸炎：直腸から連続性・びまん性。血管透見の消失、易出血性、びらん。 ・Crohn病：回盲部に多く、非連続性。縦走潰瘍、敷石像、アフタ。 ・腸結核：回盲部。輪状潰瘍・帯状潰瘍、萎縮瘢痕帯。 ・腸管Behçet病：回盲部。打ち抜き様潰瘍。 ・虚血性腸炎：下行結腸〜S状結腸。区域性の縦走潰瘍。直腸はまれ。 ・感染性腸炎：カンピロバクター（回盲弁上の潰瘍など）、アメーバ赤痢（直腸・盲腸のたこいぼ状びらん）など。便培養や生検で鑑別する。 ・偽膜性腸炎：抗菌薬投与後に生じ、黄白色の偽膜がみられる。CDトキシンを確認する。
POINT
・潰瘍性大腸炎は直腸から口側へ連続性・びまん性に広がる粘膜の炎症で、血管透見像の消失、易出血性、びらん、膿性粘液が内視鏡所見の特徴である。 ・Crohn病・腸結核・腸管Behçet病は回盲部に好発し、それぞれ縦走潰瘍と敷石像、輪状潰瘍、打ち抜き潰瘍が特徴である。 ・虚血性腸炎は下行結腸〜S状結腸に好発し、直腸はまれである。突然の腹痛に続いて短時間で血便が出る。 ・潰瘍性大腸炎は高齢発症も増えている。診断と免疫抑制治療を始める前に、感染性腸炎（便培養、CDトキシンなど）を必ず除外する。