RPRもTPHAも陽性の妊婦―「待たない治療」と「2人で治す」梅毒合併妊娠
第117回医師国家試験 A問題 第43問
国試問題にチャレンジ
35歳の初妊婦（1妊0産）。妊婦健康診査のため妊娠11週に来院した。妊娠8週の血液検査で，RPR 16倍（基準1倍未満），TPHA 640倍（基準80倍未満）であった。薬剤に対するアレルギー歴はない。 正しいのはどれか。2つ選べ。
- a.生物学的偽陽性である。
- b.保健所への届出が必要である。
- c.パートナーの検査が必要である。
- d.妊娠14週以降に治療を開始する。
- e.ミノサイクリンの点滴静注を行う。
対話形式の解説
ドクター
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梅毒の血清検査は、病勢を反映するが生物学的偽陽性もある非トレポネーマ検査（RPRなど）と、特異度が高く治療後も陽性が続くトレポネーマ検査（TPHAなど）を組み合わせて解釈し、両者陽性なら梅毒感染と判断します。梅毒は5類感染症の全数把握疾患であり7日以内に保健所へ届け出る必要があり、性感染症として再感染を防ぐためにパートナーの検査・治療も欠かせません。梅毒トレポネーマは妊娠のどの時期でも胎盤を通過するため、妊娠中の梅毒は週数にかかわらず直ちにペニシリン系で治療し、胎児の歯や骨に影響するテトラサイクリン系は原則として用いません。治療開始後のJarisch-Herxheimer反応や、抗体価による効果判定、出生児の先天梅毒評価まで含めて理解しておくことが、増加している先天梅毒を防ぐ臨床判断につながります。
解答・解説
正解はb, cです
所見の整理
・35歳の初妊婦（1妊0産）、妊娠11週。妊婦健康診査の初期血液検査（妊娠8週）の結果を受けての受診である。 ・RPR（rapid plasma reagin）16倍：基準1倍未満であり明らかに陽性。 ・TPHA（Treponema pallidum hemagglutination assay）640倍：基準80倍未満であり明らかに陽性。 ・薬剤アレルギー歴なし。
検査結果の読み方
梅毒の血清学的検査には2系統がある。 ①非トレポネーマ検査（STS：serological test for syphilis。RPR法など）：梅毒トレポネーマ（Treponema pallidum）そのものではなく、カルジオリピン（リン脂質）を抗原とする検査である。病勢（活動性）をよく反映し、治療が奏効すると抗体価が低下するため治療効果判定に使われる。一方、梅毒以外の状態でも陽性になることがある（生物学的偽陽性）。 ②トレポネーマ検査（TPHA法、TPLA法、FTA-ABS法など）：T. pallidum由来の抗原を用いるため特異度が高い。ただし一度陽性になると治療後も長く陽性が続くため、活動性の判定には向かない。 本例は両者とも陽性で、しかもRPRが16倍と高値である。トレポネーマ検査陽性により梅毒感染は確実であり、RPR高値は活動性（治療を要する）梅毒を示す。治療歴の記載もない。皮疹などの症状の記載がないため、無症候梅毒（潜伏梅毒）合併妊娠と考えられる。
設問の考え方
梅毒合併妊娠と判断できれば、①法的な届出、②性感染症としてのパートナー対策、③先天梅毒を防ぐための速やかな治療、④妊婦に使える薬剤の選択、の4点を順に確認すればよい。梅毒は妊娠のどの時期でも経胎盤的に胎児へ感染しうるため、診断がつき次第ただちにペニシリン系抗菌薬で治療を始めるのが原則である。
選択肢考察
- ×a. 生物学的偽陽性である。
誤り。生物学的偽陽性（BFP：biological false positive）とは、梅毒に感染していないのに非トレポネーマ検査（RPRなど）だけが陽性になる現象を指す。妊娠、高齢、抗リン脂質抗体症候群や全身性エリテマトーデス（SLE）などの膠原病、他の感染症、悪性腫瘍などで起こりうる。このときトレポネーマ検査（TPHAなど）は陰性になる。本例はTPHAが640倍と強陽性であり、真の梅毒感染と判断されるため生物学的偽陽性ではない。
- ○b. 保健所への届出が必要である。
正しい。梅毒は感染症法の5類感染症のうち全数把握対象疾患であり、診断した医師は7日以内に最寄りの保健所に届け出なければならない。症状のない無症候梅毒も、非トレポネーマ検査（カルジオリピンを抗原とする検査）で16倍以上（またはそれに相当する抗体価）であれば届出の対象となる。本例はRPR 16倍でこの基準を満たす。なお、届出票には妊娠の有無を記載する欄が設けられており、妊婦の梅毒は先天梅毒対策のうえでも重要視されている。
- ○c. パートナーの検査が必要である。
正しい。梅毒は主に性的接触で伝播する性感染症であり、パートナーも感染している可能性が高い。パートナーの検査を行い、感染していれば同時に治療しなければ、妊婦が治療後に再感染（いわゆるピンポン感染）し、胎児への感染リスクが再び生じる。性感染症では、パートナーの検査・治療は原則として常に考慮すべき対応である。
- ×d. 妊娠14週以降に治療を開始する。
誤り。T. pallidumは妊娠のどの時期にも胎盤を通過して胎児に感染しうる。治療が遅れるほど胎児感染（先天梅毒）、流産・死産、早産、胎児発育不全などのリスクが高まるため、診断した時点で妊娠週数にかかわらず速やかに治療を開始する。ペニシリン系抗菌薬は妊娠初期でも胎児への催奇形性の懸念がなく、治療を待機する理由はない。
- ×e. ミノサイクリンの点滴静注を行う。
誤り。梅毒治療の第一選択はペニシリン系抗菌薬であり、妊婦でも同様である（ベンジルペニシリンベンザチンの筋注、またはアモキシシリンの内服など）。本例は薬剤アレルギー歴がないため、ペニシリン系を使わない理由はない。ミノサイクリンなどのテトラサイクリン系は、非妊婦でペニシリンアレルギーがある場合の代替薬であるが、胎児の歯の着色・エナメル質形成不全や骨発育への影響があるため、妊娠中（特に中期以降）は原則として使用しない。妊婦でペニシリンアレルギーがある場合は、専門医と相談のうえで対応を決める（海外では脱感作したうえでのペニシリン投与が推奨されている）。
梅毒血清検査の組み合わせと解釈
・非トレポネーマ検査（−）、トレポネーマ検査（−）：非感染（ただし感染直後のウインドウ期を否定できない）。 ・非トレポネーマ検査（＋）、トレポネーマ検査（−）：生物学的偽陽性、または感染初期（非トレポネーマ検査の方が先に陽転することがある）。 ・非トレポネーマ検査（＋）、トレポネーマ検査（＋）：梅毒（活動性が高いことが多い）。治療後でも低い抗体価で非トレポネーマ検査が陽性のまま残る例がある。 ・非トレポネーマ検査（−）、トレポネーマ検査（＋）：治療後の既往感染であることが多い。
梅毒合併妊娠と先天梅毒
・わが国では2010年代前半から梅毒の報告数が急増し、それに伴って先天梅毒の報告も増えている。妊婦健康診査の初期検査に梅毒スクリーニングが含まれているのはこのためである。 ・未治療の場合、流産・死産、早産、胎児発育不全、胎児水腫などを起こす。出生児の先天梅毒では、早期に皮疹、肝脾腫、骨軟骨炎、鼻炎などがみられ、晩期にはHutchinson三徴（Hutchinson歯、実質性角膜炎、内耳性難聴）などがみられる。 ・妊娠中は、治療後に超音波検査で胎児の肝腫大、腹水、胎児水腫、胎盤の肥厚などの有無を確認する。 ・出生児では、臍帯血・新生児血でのIgM型トレポネーマ抗体（FTA-ABS IgMなど）や、母体と比較した非トレポネーマ検査の抗体価、臨床症状から先天梅毒の有無を評価する。
治療上の注意
・ペニシリン投与開始後に、菌体の破壊に伴って発熱、悪寒、皮疹の増悪などが起こることがある（Jarisch-Herxheimer反応）。妊婦では子宮収縮や胎児機能不全の誘因になりうるので注意して観察する。 ・治療効果は非トレポネーマ検査の抗体価の推移で判定し、おおむね4分の1以下（2管以上）への低下を目安とする。
POINT
・RPR（非トレポネーマ検査）とTPHA（トレポネーマ検査）がともに陽性 → 梅毒感染。TPHA陽性なら生物学的偽陽性ではない。 ・梅毒は5類感染症の全数把握疾患 → 7日以内に保健所へ届出。 ・性感染症ではパートナーの検査・治療を行い、再感染を防ぐ。 ・妊娠中の梅毒は、診断したら週数にかかわらず直ちにペニシリン系で治療する。 ・テトラサイクリン系（ミノサイクリンなど）は胎児の歯・骨への影響があるため妊婦には原則使用しない。