抗菌薬のあとに続く下痢―入院患者でまず疑うべきClostridioides difficile

所見の整理

・80歳の女性。脳梗塞後に誤嚥性肺炎で入院し、抗菌薬を7日間使用している。肺炎は改善に向かっている。 ・入院中に1日10回以上の水様性下痢が新たに出現した。 ・37.3℃の微熱、下腹部の軽い圧痛、白血球10,100/μLと軽度の増加、CRP 1.2mg/dLと軽度の炎症反応がある。 ・バイタルサインは安定し、腎機能（尿素窒素、クレアチニン）、アルブミン、肝胆膵の検査値に異常はない。腹部エックス線写真でも腸管の拡張（イレウス、中毒性巨大結腸症）などの異常はない。

診断へのプロセス

高齢者、入院中、抗菌薬投与中〜後という3つの条件がそろったところで発症した水様性下痢であり、最初に考えるべきはClostridioides difficile（旧名Clostridium difficile、以下CD）感染症〈CDI〉である。CDは抗菌薬によって正常な腸内細菌叢が乱れた腸管で増殖し、毒素（トキシンA・B）を産生して大腸に炎症を起こす。重症化すると大腸粘膜に黄白色の偽膜が形成され、偽膜性腸炎と呼ばれる。 入院後数日以上たってから発症した下痢は、市中で感染する一般的な細菌性腸炎（サルモネラ、カンピロバクター、腸管出血性大腸菌など）の可能性が低い。そのため院内発症の下痢では、まずCDIの検査を行うのが原則である。

設問の考え方

CDIの診断は、下痢（目安として24時間に3回以上の軟便〜水様便）があり、便中に毒素産生性のCDが証明されることで行う。この時点で行うべき検査は、迅速に結果が得られる便中CDトキシン検査（通常はCDの菌体抗原であるGDH〈グルタミン酸脱水素酵素〉とトキシンを同時に検出するキット）である。本例は白血球15,000/μL未満、クレアチニン正常で、重症基準には当てはまらない非重症例と考えられる。

Clostridioides difficile感染症〈CDI〉

・CDは芽胞を形成する偏性嫌気性グラム陽性桿菌である。芽胞はアルコール消毒に抵抗性で環境中に長く生存するため、院内感染の原因となる。 ・危険因子：抗菌薬使用（クリンダマイシン、第3世代セフェム系、フルオロキノロン系などで特に多いが、ほぼすべての抗菌薬で起こりうる）、高齢、入院・長期療養施設入所、プロトンポンプ阻害薬の使用、免疫抑制、炎症性腸疾患など。 ・症状：水様性下痢、腹痛、発熱。重症例では著明な白血球増加、腎障害、低アルブミン血症をきたし、劇症例では麻痺性イレウス、中毒性巨大結腸症、腸管穿孔、ショックに至る。 ・重症度の目安：白血球15,000/μL以上、または血清クレアチニン1.5mg/dL超で重症とする基準が広く用いられる。低血圧・ショック、イレウス、巨大結腸症を伴うものは劇症（fulminant）と扱う。

診断

・検査の対象は下痢（ブリストル便形状スケール6〜7の便）を呈する患者に限る。有形便は検査しない（無症候性保菌者を拾ってしまうため）。 ・GDH抗原とトキシンの迅速検査 → 不一致例にNAATや培養を追加する、段階的な検査法が一般的である。 ・下部消化管内視鏡では、大腸粘膜に黄白色で半球状の小隆起（偽膜）が多発する所見がみられる。ただし偽膜が見られない例も多く、内視鏡は診断に必須ではない。

治療と対策

・可能なら原因となった抗菌薬を中止する。 ・バンコマイシン内服またはフィダキソマイシン内服が中心であり、軽症の初発例ではメトロニダゾールも選択肢とされる。再発を繰り返す例ではベズロトクスマブ（トキシンBに対するモノクローナル抗体）の併用や糞便微生物移植が検討される。 ・止痢薬（腸管蠕動抑制薬）は毒素の排出を妨げ、中毒性巨大結腸症の誘因となりうるため避ける。 ・感染対策：接触予防策（個室管理、手袋・ガウン）。芽胞にはアルコールが効きにくいため、流水と石けんによる手洗い、次亜塩素酸ナトリウムによる環境清掃を行う。

院内発症下痢の考え方

入院後3日以上経過して発症した下痢では、一般的な便培養の陽性率は極めて低く、CDIの検査を優先する。ただし高齢者や基礎疾患のある患者、院内アウトブレイクが疑われる場合などは例外として便培養を考慮する。