かゆくないのに痛む顔のブツブツ―思春期から続く「にきび」を見抜く着眼点

所見の整理

・21歳の女性。13歳ころ（思春期）に顔面の皮疹が始まり、8年にわたって良くなったり悪くなったりを繰り返している。 ・月経前に悪化することがある。月経前の黄体期にはプロゲステロンなどの影響で皮脂分泌が増え、毛孔の炎症が悪化しやすい。 ・最近2か月の精神的ストレスと偏った食生活を契機に悪化している。 ・副腎皮質ステロイド外用薬の使用歴はない。 ・かゆみはなく、軽い痛み（圧痛）がある。炎症を起こした毛包の病変に一致する。 ・写真：前額部（特に眉間）、頰、口囲〜下顎に、毛孔に一致した紅色丘疹や小膿疱が多発・散在している。下顎や頰には炎症後の紅斑・色素沈着や小さな瘢痕と思われる部分もみられる。鱗屑（ふけ状の皮膚のはがれ）を伴う紅斑局面や、びまん性の潮紅・毛細血管拡張は目立たない。

診断へのプロセス

思春期に発症した顔面の慢性・再発性の皮疹で、皮脂の多い部位（脂漏部位）に毛孔一致性の紅色丘疹・膿疱が多発し、月経前やストレスで悪化する経過は、尋常性痤瘡（いわゆるにきび）に典型的である。 鑑別として、顔面の紅色丘疹をきたす酒皶様皮膚炎はステロイド外用歴がないこと、脂漏性皮膚炎は鱗屑を伴う紅斑が主体でありかゆみを伴うことが多いこと、結節性痒疹は強いかゆみを伴い四肢に好発すること、尋常性狼瘡は結核による浸潤性の局面を作ることから、いずれも本例の経過・皮疹とは合わない。

尋常性痤瘡の病態

1. 皮脂分泌の亢進：思春期にアンドロゲンが増えると皮脂腺が発達し、皮脂分泌が増す。 2. 毛漏斗部の角化異常：毛孔の出口が角質で詰まり、皮脂がたまって面皰（微小面皰）ができる。毛孔が閉じたものを閉鎖面皰（白にきび）、開いて内容が酸化し黒く見えるものを開放面皰（黒にきび）という。 3. Cutibacterium acnes（旧名Propionibacterium acnes）の増殖と炎症：毛包内の嫌気性環境でアクネ菌が増え、炎症を起こして紅色丘疹・膿疱となる。炎症が深部に及ぶと嚢腫・結節を形成し、萎縮性瘢痕や肥厚性瘢痕を残す。

悪化因子

月経前、精神的ストレス、睡眠不足、皮脂を増やすような生活習慣、こすったり触ったりする機械的刺激、油性の化粧品、ステロイドなどの薬剤。食事との関連は個人差がある。

治療（日本皮膚科学会ガイドラインの考え方）

・急性炎症期（炎症性皮疹が主体の時期）：アダパレン（レチノイド様作用で毛孔の角化を正常化）や過酸化ベンゾイル（抗菌作用と角質剥離作用）に、抗菌外用薬（クリンダマイシン、ナジフロキサシンなど）や、中等症以上では内服抗菌薬（ドキシサイクリン、ミノサイクリンなど）を組み合わせる。 ・維持期（炎症が治まった後）：再発や面皰の形成を防ぐため、アダパレンや過酸化ベンゾイルを継続する。抗菌薬は耐性菌出現を防ぐため漫然と長期使用しない。 ・洗顔によるスキンケアも重要である。

顔面の紅色丘疹・膿疱の鑑別

・酒皶：中年以降に多く、鼻・頰の持続性紅斑、毛細血管拡張、ほてりが特徴。面皰を伴わない。 ・酒皶様皮膚炎：ステロイド外用歴がポイント。 ・毛包虫性痤瘡、マラセチア毛包炎：痤瘡に似るが、かゆみや分布の違いがあり、顕微鏡で病原体を確認する。