皮疹と筋力低下の裏に潜むもの―抗TIF1-γ抗体が告げる「がん」のサイン

所見の整理

・73歳の女性。2か月前から階段昇降、1か月前から布団の上げ下ろしが困難となっている。いずれも肩・腰周囲の筋（近位筋）を使う動作であり、亜急性に進行する近位筋優位の筋力低下と読める。診察でも四肢近位筋に左右対称の筋力低下があり、感覚障害はない。 ・7日前からむせて食事がとりにくい。咽頭・食道上部の横紋筋が侵されたことによる嚥下障害が考えられる。 ・皮膚所見：上眼瞼の淡い浮腫性紅斑はヘリオトロープ疹、手指関節背面の紅色丘疹はGottron丘疹に相当する。前頸部の紅斑はV徴候、背部（肩から上背部）の紅斑はショール徴候、臀部外側の紅斑はホルスター徴候と呼ばれる、いずれも皮膚筋炎でみられる分布である。 ・CK 1,620U/Lと上昇し、AST・ALT・LDの上昇も伴う。γ-GTは正常であり、AST・ALT・LDの上昇は肝細胞障害ではなく骨格筋の崩壊に由来すると考えられる（AST優位である点も筋由来に合う）。 ・BMIは約16.9と著明なやせで、総蛋白・アルブミンも低い。摂食不良に加え、悪性腫瘍に伴う消耗も念頭に置くべき所見である。37.5℃の微熱も炎症性疾患・腫瘍のいずれでも説明できる。 ・甲状腺機能は正常で、甲状腺機能低下症によるミオパチーは否定的である。 ・抗TIF1-γ〈transcriptional intermediary factor 1-γ〉抗体が陽性である。

診断

近位筋優位の対称性筋力低下、筋原性酵素の上昇、ヘリオトロープ疹・Gottron丘疹などの特徴的皮疹がそろい、皮膚筋炎と診断できる。

設問の考え方

皮膚筋炎では、どの筋炎特異的自己抗体が陽性かによって臨床像や合併症の傾向が大きく異なる。抗TIF1-γ抗体は悪性腫瘍を合併しやすい「がん関連筋炎」のマーカーであり、とくに高齢者で陽性の場合は高頻度に悪性腫瘍が見つかる。本例は高齢・体重減少・低栄養と、腫瘍を疑う背景もそろっている。一方、この抗体陽性例は間質性肺炎の合併が少ないことが知られ、本例でも呼吸音・胸部エックス線に異常はない。したがって最も注意すべき合併症は悪性腫瘍であり、全身の腫瘍検索を行う必要がある。

皮膚筋炎の特徴的皮疹

・ヘリオトロープ疹：上眼瞼の紫紅色〜淡紅色の浮腫性紅斑。 ・Gottron丘疹／Gottron徴候：手指関節背面の角化性紅色丘疹（丘疹）、肘・膝などの関節伸側の紅斑（徴候）。 ・V徴候（前胸部・前頸部）、ショール徴候（肩〜上背部）、ホルスター徴候（大腿外側〜臀部外側）。 ・機械工の手（mechanic's hand）：手指の側面の角化・亀裂。抗ARS抗体陽性例に多い。 ・爪囲紅斑、爪上皮出血点。

筋炎特異的自己抗体と臨床像

・抗ARS抗体（抗Jo-1抗体など）：抗合成酵素症候群。慢性経過の間質性肺炎、関節炎、発熱、機械工の手、Raynaud現象。 ・抗MDA5抗体：筋症状が乏しい（clinically amyopathic）皮膚筋炎が多く、急速進行性間質性肺炎を合併しやすく予後不良。 ・抗TIF1-γ抗体：成人では悪性腫瘍の合併が多い。間質性肺炎はまれ。皮疹が広範・高度になりやすい。小児皮膚筋炎でも陽性となるが、小児では悪性腫瘍との関連はない。 ・抗Mi-2抗体：典型的な皮疹と筋症状を示し、治療反応性がよく予後良好。 ・抗SRP抗体・抗HMGCR抗体：免疫介在性壊死性ミオパチー。高度のCK上昇と筋力低下。

悪性腫瘍の検索

皮膚筋炎、とくに高齢発症例や抗TIF1-γ抗体陽性例では、診断時に全身の悪性腫瘍スクリーニングを行い、陰性でも一定期間（数年）は定期的に再検索する。腫瘍が見つかれば腫瘍の治療を優先し、それにより筋炎が改善することがある。

治療

副腎皮質ステロイドが基本で、免疫抑制薬（タクロリムス、アザチオプリン、メトトレキサートなど）や免疫グロブリン大量静注療法を併用する。嚥下障害がある場合は誤嚥性肺炎に注意する。