右から左へ回り込む血流と、拡張期に膨らむ風船―造影とIABPで読み解く重症心筋梗塞

これまでの経過

冠危険因子（高血圧、重喫煙）をもつ80歳男性が、安静時にも起こる持続性の胸部絞扼感で搬送された。トロポニンT陽性・CK上昇、広範な誘導でのST低下から非ST上昇型急性心筋梗塞と考えられ、Ⅲ音、両肺の湿性ラ音、頸静脈怒張、頻脈・冷汗から、急性左心不全と低心拍出状態を合併している。心尖部の収縮期雑音は虚血性の僧帽弁閉鎖不全を示す。

冠動脈造影像（A）の読影

・左冠動脈造影：左冠動脈主幹部（LMT）の末端に高度狭窄がある。その先の前下行枝（LAD）は造影されるが、主幹部から分かれるはずの回旋枝（LCX）が描出されず、閉塞が疑われる。LMTは左室心筋の大部分を栄養するため、ここに高度狭窄があると広範な心筋虚血が起こる。これは心電図の広範なST低下とよく合う。 ・右冠動脈造影：右冠動脈（RCA）自体には有意狭窄はない。RCAから心室中隔を走る中隔枝を経由してLADが逆行性に造影されており、RCA→中隔枝→LADの側副血行路が発達していることがわかる。側副血行が見えるということは、LAD側の血流が慢性的に不足していた（LMTやLAD近位部に以前から高度狭窄があった）ことを示唆する。

胸部透視写真（B）の読影

血圧低下に対して挿入された補助循環装置である。心陰影の後方、胸部下行大動脈に一致する位置に、内部がX線透過性の高い（ガスで満たされた）筒状の構造物が見え、先端にはX線不透過のマーカーがある。これは大動脈内バルーンパンピング（IABP：intra-aortic balloon pumping）のバルーンが拡張した時相の像である。IABPは大腿動脈から挿入し、先端を左鎖骨下動脈分岐部のやや遠位に置いて胸部下行大動脈内に留置する。バルーンはヘリウムガスで膨張・収縮する。

設問の考え方

造影所見（狭窄部位と側副血行）を正しく読み取れるか、そしてIABPの留置部位と作用機序（拡張期にバルーンを膨らませて冠血流を増やし、収縮期に縮ませて後負荷を減らす）を理解しているかが問われている。

冠動脈の解剖と支配域

・左冠動脈主幹部（LMT）はすぐに前下行枝（LAD）と回旋枝（LCX）に分かれる。LADは左室前壁・心室中隔前方2/3・心尖部を、LCXは左室側壁・後壁を栄養する。LMTの病変は左室の大部分を危険にさらすため、重症度が高い。 ・右冠動脈（RCA）は右室、左室下壁、心室中隔後方1/3、洞結節（約6割）、房室結節（約9割）を栄養する。 ・中隔枝はLADから心室中隔へ入る枝で、RCA側の後下行枝の中隔枝と吻合しており、側副血行路の代表的な経路となる。

IABPの要点

・原理：拡張期にバルーン拡張（冠血流増加、拡張期圧上昇）、収縮期にバルーン収縮（後負荷軽減、心筋酸素消費量減少）。 ・ガス：応答が速く、万一バルーンが破れても血液に溶けやすく塞栓を起こしにくいヘリウムを用いる。 ・適応：心原性ショック、急性心筋梗塞の機械的合併症（僧帽弁逆流・心室中隔穿孔）、ハイリスクのPCIや冠動脈バイパス術の周術期、薬物抵抗性の不安定狭心症など。本例のように僧帽弁逆流を伴う場合、後負荷の軽減により逆流量の減少も期待できる。 ・禁忌：中等度以上の大動脈弁閉鎖不全（拡張期のバルーン拡張で逆流が増える）、大動脈解離、高度の大動脈瘤、下肢動脈の高度閉塞性病変など。 ・合併症：下肢虚血、出血、血小板減少、感染、バルーン位置異常による腎動脈・鎖骨下動脈の閉塞など。

補助循環装置の比較

・IABP：圧補助のみ。酸素化はできない。補助量は小さい。 ・PCPS（VA-ECMO）：遠心ポンプと人工肺で、大腿静脈から脱血し大腿動脈へ送血する。心肺両方を補助でき、酸素化が可能。心停止にも使える。 ・Impella：経皮的に左室内に留置する補助ポンプで、左室から直接血液を汲み出して上行大動脈へ送る。 ・補助人工心臓（VAD）：長期的な循環補助に用いる。