症状が消えても終わっていない―「治まった胸痛」に挑む急性冠症候群の初期治療

病態の確認

58歳の喫煙男性が、労作中に頸部へ放散する前胸部圧迫感と冷汗、橈骨動脈の拍動微弱（血圧は実測されていないが、橈骨動脈が触れにくいほどの血圧低下があったと推測される）をきたし、約30分で症状は自然に消失した。来院時の心電図では ST 上昇はなく、V2 の二相性T波と V3〜V4 を中心とする深い陰性T波（Wellens 型変化）を認め、心エコーでは左冠動脈前下行枝（LAD）領域の壁運動低下がある。発症約30分後の心筋トロポニンTと CK は正常だが、上昇前の時期である。 以上から、LAD 近位部の不安定プラークに血栓が生じて一過性に冠血流が途絶し、その後再開通した急性冠症候群（ACS、現時点では不安定狭心症が最も考えられる）と判断される。高度狭窄と不安定な血栓が残っており、いつ再閉塞して広範な前壁梗塞に進展してもおかしくない状態である。

初期治療の考え方

ACS の初期治療の目標は次の3点に整理できる。 1. 血栓の拡大・再閉塞を防ぐ：抗血小板薬（アスピリン＋P2Y12 受容体拮抗薬）と抗凝固薬（ヘパリン） 2. 心筋の酸素需給バランスを改善する：冠拡張薬（硝酸薬）で供給を増やし前負荷を減らす。禁忌がなければβ遮断薬で心拍数と収縮力を抑え、酸素需要を減らす 3. 原因病変を治療する：早期に冠動脈造影を行い、経皮的冠動脈インターベンション（PCI）などで血行再建する 逆に、心筋の酸素消費量を増やす薬（強心薬・カテコラミン）は、心原性ショックなど特別な理由がない限り虚血を悪化させるため用いない。

ACS の初期治療の整理

・酸素：SpO2 が低い（おおむね90％未満）場合や心不全・ショックを伴う場合に投与する。低酸素血症がなければルーチンの投与は推奨されていない。 ・硝酸薬：胸痛の緩和と前負荷の軽減。低血圧、右室梗塞、PDE5 阻害薬の使用時は避ける。 ・鎮痛：硝酸薬で治まらない強い胸痛にはモルヒネを用いることがある。 ・抗血小板薬：アスピリンを直ちに投与し、P2Y12 受容体拮抗薬を併用する。 ・抗凝固薬：未分画ヘパリンなど。 ・β遮断薬：心拍数・血圧・心収縮力を下げて酸素需要を減らす。心不全徴候、低心拍出状態、高度徐脈や房室ブロックがあれば控える。 ・血行再建：非ST上昇型 ACS では、血行動態不安定、治療抵抗性の胸痛、重症不整脈などの高リスク例では緊急の、その他でも多くは入院早期の冠動脈造影と PCI または冠動脈バイパス術（CABG）を検討する。

本例で特に注意すべき点

Wellens 型の心電図変化は LAD 近位部の高度狭窄を示し、放置すると広範な前壁梗塞に移行しやすい。症状が消えていても安心せず、薬物療法を開始したうえで早期に冠動脈造影を行う。運動負荷試験は梗塞を誘発するおそれがあるため行わない。

ACS で避けるべき薬

・強心薬（ジギタリス）やカテコラミン（アドレナリン、イソプロテレノールなど）：心筋酸素需要を増やす。カテコラミンやドブタミンなどの強心薬は、心原性ショックで循環を維持する必要がある場合に限り慎重に用いる。 ・非ステロイド性抗炎症薬（アスピリンを除く）：心血管イベントを増やすおそれがある。