血圧計がなくても血圧は読める―「橈骨動脈が微弱」が告げる80 mmHgのサイン
第109回医師国家試験 E問題 第66問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，66～68の問いに答えよ。 58歳の男性。前胸部圧迫感を主訴に来院した。 現病歴：午前11時ころ，庭仕事中に頸部に放散する前胸部圧迫感を初めて自覚した。2分以上続き冷汗も出現するため，看護師をしている妻に助けを求めた。居間にいた妻が駆けつけたときに橈骨動脈の拍動は微弱であり，冷汗を伴う前胸部圧迫感も続くため救急車を要請した。午前11時15分に救急車が現場に到着した際，胸部症状はかなり改善していた。直ちに搬送が開始され，午前11時30分に病院に到着したときには症状は完全に消失していた。 既往歴：36歳時に十二指腸潰瘍。 家族歴：父親が胃癌のため76歳で死亡。 生活歴：喫煙は20本/日を38年間。 現症：意識は清明。身長168 cm，体重72 kg。体温36.2℃。脈拍76/分，整。血圧122/78 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 100％（マスク4 L/分酸素投与下）。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。神経学的所見に異常を認めない。 検査所見：採血時間：午前11時32分血液所見：赤血球455万，Hb 12.8 g/dL，Ht 38％，白血球7,800，血小板21万，Dダイマー0.8 μg/mL（基準1.0以下）。血液生化学所見：総蛋白7.2 g/dL，アルブミン3.8 g/dL，心筋トロポニンT陰性，総ビリルビン0.9 mg/dL，AST 32 IU/L，ALT 28 IU/L，LD 222 IU/L（基準176～353），ALP 352 IU/L（基準115～359），γ-GTP 42 IU/L（基準8～50），アミラーゼ88 IU/L（基準37～160），CK 42 IU/L（基準30～140），尿素窒素12 mg/dL，クレアチニン0.6 mg/dL，血糖98 mg/dL，HbA1c 6.2％（基準4.6～6.2），Na 138 mEq/L，K 4.4 mEq/L，Cl 101 mEq/L。胸部エックス線写真で心胸郭比48％，肺野に異常を認めない。心電図を別に示す。続いて行った心エコー検査で左室の前側壁から心尖部にかけて収縮の低下を認めた。
妻が初めに駆けつけたときの収縮期血圧として予想されるのはどれか。
- a.160 mmHg
- b.140 mmHg
- c.120 mmHg
- d.80 mmHg
- e.40 mmHg
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
血圧計がない場面でも、脈の触知部位からおおよその収縮期血圧を推定でき、伝統的な目安として橈骨動脈で約80 mmHg以上、大腿動脈で約70 mmHg以上、頸動脈で約60 mmHg以上とされます。本例では労作時に冷汗を伴う胸部圧迫感が生じ、前下行枝領域の広範な虚血で心拍出量が一過性に低下したため、橈骨動脈が「微弱」に触れる80 mmHg前後まで血圧が下がっていたと考えられます。正常〜高い血圧なら脈は明瞭に触れ、40 mmHgでは中枢の動脈も触れにくく意識障害をきたすため、いずれも状況に合いません。この目安は血圧を高めに見積もりやすいことも指摘されており、あくまで迅速評価の手がかりとして用い、できるだけ早く実測することが重要です。冷汗や末梢脈の微弱化といったショックの初期徴候を身体所見から読み取る力は、救急や病棟での初期対応の土台になります。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・58歳男性、38年間にわたり1日20本の喫煙歴（冠危険因子）。 ・庭仕事という労作中に、頸部へ放散する前胸部圧迫感が初めて出現し、2分を超えて持続、冷汗を伴った。 ・妻が駆けつけた時点で橈骨動脈の拍動は「微弱」であった。 ・約15分後（救急隊到着時）に症状はかなり軽快し、約30分後（来院時）には完全に消失。来院時の血圧は122/78 mmHg と正常である。 ・心電図：洞調律で ST 上昇や異常Q波はないが、V2 で二相性T波、V3〜V4 を中心に左右対称の深い陰性T波がみられる（Wellens 型の変化）。 ・心エコーで左室前側壁〜心尖部の壁運動低下があり、左冠動脈前下行枝（LAD）の支配領域に一致する。 ・発症約30分後の採血で心筋トロポニンT 陰性、CK 正常。Dダイマーは正常。
診断の流れ
典型的な胸部症状と危険因子、LAD 領域に一致する心電図・心エコー所見から、LAD 近位部の高度狭窄を背景とする急性冠症候群（ACS: acute coronary syndrome）が考えられる。発作中は広範な心筋虚血によって左室のポンプ機能が一過性に落ち込み、心拍出量が低下して血圧が下がった（冷汗は交感神経の緊張を示す）。その後、閉塞あるいは高度狭窄していた冠動脈の血流が回復し、症状と血圧が改善したと解釈できる。
設問の考え方
本問は、脈の触れ方から収縮期血圧をおおまかに推定できるかを問うている。救急医学で古くから用いられる目安として、橈骨動脈が触れればおよそ収縮期血圧80 mmHg 以上、大腿動脈なら約70 mmHg 以上、頸動脈なら約60 mmHg 以上とされる。「橈骨動脈で脈が触れるが微弱」という状況は、触知できる下限付近、すなわち80 mmHg 前後の低血圧を示唆する。また、この時点で患者は妻に助けを求めて会話できており、意識障害をきたすほどの高度な低血圧ではなかったと考えられる。
選択肢考察
- ×a. 160 mmHg
収縮期160 mmHg は高血圧域であり、この血圧なら橈骨動脈は十分に強く触れるはずである。拍動が微弱で冷汗を伴うというショックに近い状況とは合わない。
- ×b. 140 mmHg
収縮期140 mmHg あれば橈骨動脈の拍動は明瞭に触知でき、「微弱」とは表現されない。心筋虚血による心拍出量低下で血圧が下がっていたと考えられる本例には当てはまらない。
- ×c. 120 mmHg
120 mmHg は来院時（症状消失後）の収縮期血圧122 mmHg とほぼ同じ正常値である。正常血圧なら橈骨動脈は普通に触れるため、発作中に拍動が微弱であったという所見を説明できない。
- ○d. 80 mmHg
橈骨動脈の触知にはおおむね収縮期80 mmHg 以上が必要とされる。触れはするが微弱という所見は、この下限付近まで血圧が低下していたことを示す。広範な LAD 領域の虚血で左室収縮が一時的に低下し、心拍出量が落ちたためと考えられ、冷汗（交感神経亢進）の存在とも矛盾しない。したがって最も妥当な推定値である。
- ×e. 40 mmHg
収縮期40 mmHg では橈骨動脈はもちろん、大腿動脈や頸動脈でも触知が困難となりうる。さらに脳灌流が維持できず意識障害をきたすのが通常であり、自ら妻に助けを求められた本例の状況とは合わない。
脈拍の触知部位と収縮期血圧のおおよその目安
・橈骨動脈で触知可能：約80 mmHg 以上 ・大腿動脈で触知可能：約70 mmHg 以上 ・頸動脈で触知可能：約60 mmHg 以上 これは外傷初期診療などで伝統的に使われてきた簡便な目安である。実際には個人差が大きく、この目安は血圧を高めに見積もりやすいことが後の研究で指摘されているため、あくまで迅速な評価の手がかりとして用い、可能になり次第血圧計で実測する。
ショックの初期徴候
皮膚の蒼白、冷汗、末梢脈拍の微弱化、頻脈、毛細血管再充満時間（CRT）の延長などがある。冷汗は交感神経の緊張によるもので、血圧低下に対する代償反応を反映している。
心原性の血圧低下
左室の広い範囲が虚血に陥ると、収縮力が低下して1回拍出量が減り、血圧が下がる。LAD は左室前壁・心室中隔・心尖部という広い領域を灌流するため、その近位部の病変では血行動態への影響が大きい。本例では血流の回復とともに血圧も正常化している。
POINT
・橈骨動脈が触れれば収縮期血圧はおよそ80 mmHg 以上、大腿動脈で約70 mmHg 以上、頸動脈で約60 mmHg 以上が目安。 ・「橈骨動脈が微弱」は80 mmHg 前後の低血圧を示唆する。 ・冷汗と末梢脈の微弱化はショックの初期徴候であり、ACS では広範な虚血による心拍出量低下が原因となる。