薬は効いた、でも切れ始めた―DAT SPECTとMIBGで確かめるParkinson病
第117回医師国家試験 F問題 第68問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，68～70の問いに答えよ。 76歳の女性。歩行障害を主訴に来院した。 現病歴：6年前から左上肢の動かしにくさが出現し，4年前から歩くのが遅くなった。4年前から自宅近くの診療所でレボドパ〈L-dopa〉を処方され症状は改善した。1年前から内服薬の効果が持続しなくなり，歩行困難が進行した。半年前から，歩行中に足が止まってしまうことがあり，2回転倒したため専門外来を受診した。 既往歴：脂質異常症でスタチンを内服している。 生活歴：喫煙歴，飲酒歴はない。転倒しないようにほとんど外出しない。室内のトイレ歩行などの日常生活動作は自立している。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。身長158cm，体重45kg。体温36.2℃。脈拍64/分，整。血圧110/60mmHg。胸腹部に異常を認めない。神経診察では仮面様顔貌，小声および摂食時のむせこみを認める。四肢筋強剛，動作緩慢を認める。筋力低下，感覚低下は認めない。 検査所見：血液所見：赤血球340万，Hb 11.2g/dL，白血球6,300，血小板13万。血液生化学所見：総蛋白6.3g/dL，アルブミン4.5g/dL，総ビリルビン0.2mg/dL，AST 24U/L，ALT 18U/L，LD 160U/L（基準120～245），γ-GT 41U/L（基準8～50），CK 58U/L（基準30～140），尿素窒素18mg/dL，クレアチニン0.6mg/dL，血糖98mg/dL，Na 138mEq/L，K 4.0mEq/L，Cl 97mEq/L。CRP 0.2mg/dL。 今回，撮像したドパミントランスポーターSPECT（A）と123I-MIBG交感神経心筋シンチグラム（B）を示す。
診断はどれか。
- a.Parkinson病
- b.多系統萎縮症
- c.進行性核上性麻痺
- d.大脳皮質基底核変性症
- e.薬剤性Parkinson症候群
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
片側から始まり緩徐に進行するパーキンソニズムで、L-dopaが年単位で明らかに効いたのちwearing-offが出てくる経過は、Parkinson病の典型的な自然歴です。DAT SPECTの線条体集積低下はシナプス前ドパミン神経の変性を示し、DATが正常な薬剤性Parkinson症候群を除外できますが、ほかの変性疾患との区別はできません。MIBG心筋シンチの集積低下はLewy小体病に特徴的で、多系統萎縮症・進行性核上性麻痺・大脳皮質基底核変性症では通常保たれるため、両検査の組み合わせがParkinson病の診断を強く支持します。各疾患については、多系統萎縮症の自律神経障害と小脳失調、進行性核上性麻痺の早期転倒と垂直性眼球運動障害、大脳皮質基底核変性症の皮質徴候をセットで押さえておきましょう。臨床経過と機能画像を組み合わせて読む力は、パーキンソニズム診療の基本となります。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・76歳女性。6年前に左上肢の動かしにくさで始まり、その後歩行が遅くなった。片側の上肢から始まり、数年かけて緩徐に進行する経過である。 ・レボドパ（L-dopa）で症状がはっきり改善した。ドパミン補充に良好に反応することは、Parkinson病を強く支持する所見である。 ・1年前から薬効が長続きしなくなった。これは服薬後しばらくすると効果が切れて症状が再び悪くなる wearing-off 現象と考えられ、長期にL-dopaを使っているParkinson病の進行期に典型的である。 ・半年前から歩行中に足が止まる（すくみ足）ようになり、2回転倒した。すくみ足と転倒は、進行期のParkinson病でみられる歩行障害・姿勢反射障害を示唆する。 ・診察では仮面様顔貌（表情が乏しい）、小声、むせこみ（嚥下障害）、四肢の筋強剛、動作緩慢を認める。筋力低下や感覚低下はなく、錐体路障害や末梢神経障害を示す所見はない。 ・血圧110/60mmHgで、起立性低血圧や排尿障害などの目立った自律神経障害の記載はない。血液検査に特記すべき異常はない。
画像所見
・ドパミントランスポーター（DAT）SPECT（A）：線条体への集積が両側で低下している。DATは黒質から線条体に投射するドパミン神経の終末（シナプス前）にある蛋白であり、集積低下はシナプス前ドパミン神経の脱落を意味する。 ・123I-MIBG心筋シンチグラム（B）：心臓への集積が低下している。MIBGはノルアドレナリンと似た構造をもち、心臓の交感神経終末に取り込まれる。集積低下は心臓交感神経の脱神経を意味する。
診断へのプロセス
まず、動作緩慢と筋強剛がそろっておりパーキンソニズムがあると判断できる。次に、パーキンソニズムの原因としてParkinson病とそれ以外（多系統萎縮症、進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、薬剤性など）を鑑別する。 鑑別の決め手は次の3点である。 1）L-dopaへの明らかな反応とその後のwearing-off：変性疾患によるパーキンソニズムのうち、L-dopaが長期によく効くのはParkinson病である。 2）DAT SPECTの集積低下：シナプス前ドパミン神経が脱落していることを示し、薬剤性パーキンソニズム（シナプス後のD2受容体遮断が原因のため、DATは正常）を否定する。 3）MIBG心筋シンチの集積低下：Lewy小体病（Parkinson病・Lewy小体型認知症）に特徴的な所見であり、多系統萎縮症・進行性核上性麻痺・大脳皮質基底核変性症では通常みられない。 以上から、進行期のParkinson病と診断する。
選択肢考察
- ○a. Parkinson病
動作緩慢と筋強剛からなるパーキンソニズムが片側（左上肢）から始まって緩徐に進行し、L-dopaで明らかに改善したのち、wearing-offやすくみ足・転倒が出てきたという経過は、Parkinson病の典型的な自然歴である。DAT SPECTでの線条体集積低下はシナプス前ドパミン神経の変性を、MIBG心筋シンチでの集積低下は心臓交感神経の脱神経を示し、いずれもParkinson病の診断を支持する。国際運動障害学会（MDS）のParkinson病診断基準（2015年）では、L-dopaへの明瞭な反応やMIBG心筋シンチでの心臓交感神経脱神経所見が支持的基準に含まれ、逆にシナプス前ドパミン機能画像が正常であることは絶対的除外基準とされる。本例はこれらと矛盾せず、Parkinson病と診断できる。
- ×b. 多系統萎縮症
多系統萎縮症（MSA）は、パーキンソニズム・小脳失調・自律神経障害がさまざまな組み合わせで現れる変性疾患で、パーキンソニズムが前景に立つ病型（MSA-P）はParkinson病との鑑別が問題となる。しかしMSAでは起立性低血圧や排尿障害などの自律神経障害が診断上重要であり、本例ではその記載がない。またMSAのパーキンソニズムはL-dopaの効果が乏しいか一過性であることが多く、4年近く明らかに有効だった本例とは合わない。さらにMSAは病変の主座が節前（中枢）側の自律神経にあり、心臓交感神経節後線維は比較的保たれるため、MIBG心筋シンチは正常か軽度の低下にとどまるのが一般的である。本例の明らかな集積低下とは合致しない。
- ×c. 進行性核上性麻痺
進行性核上性麻痺（PSP）は、発症早期（おおむね発症3年以内）から転倒を繰り返す姿勢の不安定性、垂直方向（特に下方視）の眼球運動障害、頸部・体幹優位の筋強剛（頸部後屈）を特徴とする。本例では発症から転倒までに5年以上経過しており、眼球運動障害の記載もない。症状が片側上肢から始まった点もPSPらしくない。PSPはL-dopaの効果が乏しく、DAT SPECTでは集積低下を示すものの、MIBG心筋シンチは通常正常である。本例のL-dopa反応性とMIBG集積低下は、PSPを否定する方向に働く。
- ×d. 大脳皮質基底核変性症
大脳皮質基底核変性症（CBD）は、左右差の目立つ筋強剛・無動などの錐体外路症状に、肢節運動失行、皮質性感覚障害（触覚は分かるが物の形が分からないなど）、他人の手徴候、ミオクローヌスといった大脳皮質症状が加わる疾患である。本例も左上肢から発症しているが、失行や皮質性感覚障害などの皮質徴候の記載はない。CBDではL-dopaの効果が乏しく、MIBG心筋シンチは通常正常であるため、本例の経過や画像とは合わない。
- ×e. 薬剤性Parkinson症候群
薬剤性Parkinson症候群は、抗精神病薬、スルピリドやメトクロプラミドなどの制吐薬・消化管運動改善薬などがドパミンD2受容体（シナプス後）を遮断して生じる。ドパミン神経そのものは変性していないため、DAT SPECTは正常であり、MIBG心筋シンチも正常である。本例の常用薬はスタチンのみで、原因となる薬剤の使用歴がない。また両検査とも集積低下を示しており、薬剤性は否定される。
Parkinson病の概要
中脳黒質のドパミン神経細胞が変性・脱落し、線条体のドパミンが不足することで運動症状が生じる神経変性疾患である。変性した神経細胞にはα-シヌクレインが凝集したLewy小体がみられる。60歳以降に多く、有病率は人口10万人あたり100～300人程度とされ、高齢化に伴い増加している。
症状
・運動症状：動作緩慢（無動）、静止時振戦、筋強剛（歯車様・鉛管様）、姿勢反射障害。発症初期は片側優位のことが多い。進行するとすくみ足、小刻み歩行、突進現象、仮面様顔貌、小声、小字症、嚥下障害などが加わる。 ・非運動症状：嗅覚低下、便秘、レム睡眠行動異常症、うつ、起立性低血圧、認知機能低下など。嗅覚低下・便秘・レム睡眠行動異常症は運動症状に先行して出現することがある。
補助検査
・頭部MRI：Parkinson病では特異的異常を示さない。MSA（被殻外側の線状高信号、橋の十字サイン、小脳・橋の萎縮）やPSP（中脳被蓋の萎縮によるハチドリ徴候）の鑑別に役立つ。 ・DAT SPECT：シナプス前ドパミン神経の障害を評価する。Parkinson病、MSA、PSP、CBD、Lewy小体型認知症で集積低下を示し、本態性振戦や薬剤性パーキンソニズムでは正常である。つまり「変性によるパーキンソニズムか否か」を判定する検査である。 ・MIBG心筋シンチ：心臓交感神経節後線維の障害を評価する。Parkinson病やLewy小体型認知症（Lewy小体病）で低下し、MSA・PSP・CBDでは通常保たれる。つまり「Lewy小体病か否か」を判定する検査である。心不全、糖尿病性自律神経障害、三環系抗うつ薬など一部の薬剤でも低下することに注意する。
パーキンソニズムをきたす主な疾患の鑑別
・Parkinson病：片側発症、静止時振戦、L-dopa反応良好、DAT低下、MIBG低下。 ・多系統萎縮症：自律神経障害や小脳失調を伴う、L-dopa反応不良、DAT低下、MIBGは保たれることが多い。 ・進行性核上性麻痺：早期からの転倒、垂直性核上性眼球運動障害、頸部・体幹優位の筋強剛、L-dopa反応不良、DAT低下、MIBG正常。 ・大脳皮質基底核変性症：著明な左右差、失行・皮質性感覚障害、L-dopa反応不良、DAT低下、MIBG正常。 ・薬剤性：原因薬剤の使用歴、両側性・対称性のことが多い、DAT正常、MIBG正常。原因薬の中止で改善しうる。
運動合併症
L-dopa長期投与により、薬効時間が短縮して次の服薬前に症状が悪化するwearing-off現象、服薬時間と関係なく症状が急に良くなったり悪くなったりするon-off現象、薬効が強く出た時期の不随意運動（ジスキネジア）などが現れる。wearing-offに対しては、L-dopaの分割・頻回投与、COMT阻害薬、MAO-B阻害薬、ドパミンアゴニストの追加などで対応する。
POINT
・パーキンソニズム＋L-dopaの明らかな効果＋長期経過でのwearing-offは、Parkinson病を示唆する。 ・DAT SPECT低下＝シナプス前ドパミン神経の変性（Parkinson病と他の変性疾患で低下、薬剤性・本態性振戦では正常）。 ・MIBG心筋シンチ低下＝Lewy小体病（Parkinson病、Lewy小体型認知症）に特徴的。MSA・PSP・CBDでは通常保たれる。 ・DAT低下かつMIBG低下の組み合わせはParkinson病を強く支持する。 ・PSPは早期転倒と垂直性眼球運動障害、CBDは左右差と皮質徴候、MSAは自律神経障害と小脳症状がポイント。