薬が効かなくなった先に何をする？―進行期Parkinson病の「転倒」と「誤嚥」を在宅で防ぐ

診断と現在の問題点

76歳女性。緩徐進行性のパーキンソニズム（動作緩慢、四肢筋強剛、仮面様顔貌、小声）にL-dopaが有効で、DAT SPECTとMIBG心筋シンチでともに集積低下を認めることから、進行期のParkinson病と診断できる。L-dopaの長期使用によりwearing-off現象が出てきており、さらにすくみ足・転倒（姿勢反射障害を示唆）と、摂食時のむせこみ（嚥下障害）がみられる。

設問の考え方

進行期Parkinson病では、すくみ足や姿勢反射障害、嚥下障害などの体軸症状はL-dopaなどの薬物療法に反応しにくいことが知られている（wearing-offのように薬の調整で改善しうる症状とは区別される）。したがって、在宅生活を続けるためには、薬物以外の手段、すなわちリハビリテーションと生活環境の調整によって、転倒と誤嚥という二大リスクに対処することが重要となる。 本例の問題点を整理すると、 ・嚥下障害（むせこみ）→誤嚥性肺炎の予防が必要 ・すくみ足・姿勢反射障害による転倒→歩行能力の維持と、転倒しにくい住環境の整備が必要 となる。一方、失語や下肢の麻痺（下垂足・痙性麻痺）は本例にはなく、それらに対する介入は不要である。

Parkinson病のリハビリテーション

Parkinson病では、薬物療法と並行して病期の早い段階からリハビリテーションを継続することが推奨されている。 ・理学療法：歩行訓練、バランス訓練、筋力・柔軟性の維持、外的キュー（視覚・聴覚刺激）を用いたすくみ足への対処。 ・作業療法：日常生活動作の工夫、自助具の導入。 ・言語聴覚療法：発声訓練（小声への対処）、嚥下訓練。

薬物療法が効きにくい症状

進行期には、すくみ足（特にオン時にも出るもの）、姿勢反射障害、嚥下障害、構音障害、自律神経症状、認知機能障害など、L-dopaへの反応が乏しい症状が増える。これらは非ドパミン系の神経障害が関与すると考えられ、リハビリテーションや環境調整、介護サービスの活用が治療の中心となる。一方、wearing-offやジスキネジアなどの運動合併症は、薬剤の調整や、脳深部刺激療法（DBS）、L-dopa持続経腸療法などのデバイス補助療法で改善が期待できる。

誤嚥性肺炎の予防

誤嚥性肺炎はParkinson病の主要な死因の一つである。嚥下訓練に加え、食形態の工夫、食事姿勢の調整、口腔ケア、服薬時間の調整（オン時に食事をとる）が有効である。

在宅生活を支える社会資源

・介護保険：Parkinson病は特定疾病に含まれるため、40～64歳でも第2号被保険者として介護保険サービスを利用できる。住宅改修費の支給、福祉用具の貸与、訪問リハビリテーション、訪問看護、通所サービスなど。 ・指定難病：Hoehn-Yahr 3度以上かつ生活機能障害度2度以上で医療費助成の対象となる。