増やした薬が体を踊らせる―進行期Parkinson病の運動合併症を読み解く

経過の整理

・15年前、右手の振戦と動作緩慢（無動）で発症し、Parkinson病と診断された。片側から始まる静止時振戦と動作緩慢は、Parkinson病の典型的な初発症状である。 ・抗Parkinson病薬で症状は改善した：発症早期は薬がよく効く時期（いわゆるハネムーン期）である。 ・5年前（発症から約10年）から歩行困難：病気が進行し、すくみ足や姿勢反射障害など、薬が効きにくい症状も現れてくる時期である。 ・1年前から薬の効果が持続せず、時間帯によって歩けなくなる：次の服薬までに効果が切れて症状が悪化するウェアリング・オフ（wearing-off）現象である。 ・薬を増量したところ、体幹や上下肢を不規則に繰り返し動かす不随意運動が出現し、座位も保てなくなった：これが設問の下線部である。

考え方

進行期のParkinson病では、黒質のドパミン神経細胞がさらに減少し、レボドパから作られたドパミンを神経終末にためておいて少しずつ放出する能力（緩衝能）が失われる。その結果、脳内のドパミン濃度は内服した薬の血中濃度にそのまま左右されるようになる。濃度が下がれば症状が戻り（ウェアリング・オフ）、濃度が上がりすぎると過剰なドパミン刺激による不随意運動が出る。このように、薬がちょうどよく効く濃度の幅（治療域）が狭くなるのが進行期の特徴である。 本症例は、ウェアリング・オフに対して薬を増量した後に、体幹・四肢を不規則にくねらせるような持続的な不随意運動が出現しており、ドパミン過剰によって生じたレボドパ誘発性ジスキネジア（主にピーク時ジスキネジア）と判断できる。ウェアリング・オフとジスキネジアを合わせて「運動合併症」と呼び、長期レボドパ治療を受けた進行期Parkinson病でよくみられる。 設問では、各不随意運動の動きの性質（速さ、規則性、持続、出現部位）と、出現した状況（薬の増量後）から該当するものを選ぶ。

Parkinson病の概要

・中脳黒質のドパミン神経細胞が変性・脱落し、線条体のドパミンが不足する神経変性疾患である。神経細胞内にαシヌクレインを主成分とするLewy小体が出現する。 ・四大運動症状：静止時振戦、筋強剛（歯車様・鉛管様）、無動・寡動、姿勢反射障害。症状は片側から始まり、左右差がみられることが多い。 ・非運動症状：便秘、起立性低血圧、嗅覚低下、レム睡眠行動障害、うつ、認知機能障害など。

進行期の運動合併症

・ウェアリング・オフ現象：薬効時間が短くなり、次の服薬前に症状が悪化する。対策として、レボドパの分割投与・服薬回数の増加、COMT阻害薬（エンタカポンなど）、MAO-B阻害薬（セレギリン、ラサギリン、サフィナミド）、ドパミンアゴニスト、イストラデフィリン（アデノシンA2A受容体拮抗薬）の追加などがある。 ・オン・オフ現象：服薬時間と関係なく、スイッチを切り替えるように急に症状がよくなったり悪くなったりする。 ・ジスキネジア： 　ピーク時ジスキネジア（血中濃度が高いとき、最も多い） 　二相性ジスキネジア（効き始めと切れかけの時期に出る） 　オフ期ジストニア（効果が切れたとき、早朝に多く、痛みを伴う） 　ジスキネジアの対策は、レボドパ1回量の減量と分割、アマンタジン（NMDA受容体拮抗作用）の追加など。薬物療法でコントロールが難しい場合は、視床下核や淡蒼球内節への脳深部刺激療法、レボドパ・カルビドパ持続経腸療法、皮下持続注入療法などが選択肢になる。 ・ジスキネジアは若年発症、長期・高用量のレボドパ使用、罹病期間の長さが危険因子とされる。

不随意運動の見分け方

・振戦：規則的・律動的な往復運動（静止時振戦はParkinson病、姿勢時・動作時振戦は本態性振戦など）。 ・舞踏運動（コレア）：不規則で速く、踊るような流れる動き（Huntington病、小舞踏病など）。 ・アテトーゼ：遠位部をゆっくりくねらせる動き。 ・バリズム：近位部から四肢を投げ出すような激しい動き（対側の視床下核病変）。 ・ジストニア：持続的な筋収縮によるねじれた姿勢。 ・ミオクローヌス：電撃的で瞬間的な収縮。 ・チック：常同的で一時的に抑制可能な素早い運動・発声。 ・遅発性ジスキネジア：抗精神病薬の長期使用で生じる口周囲の反復運動（口をもぐもぐさせる、舌を出し入れする）が代表的である。