ふらつきと立ちくらみが同時に来たら―十字のサインが示す小脳型多系統萎縮症

所見の整理

・63歳男性。3年前から緩徐に進行する歩行時のふらつき（あぜ道のような不安定な足場で転倒→現在は歩行器が必要）。 ・最近は書字動作がしにくい（上肢の協調運動障害）、物が揺れて見える（眼振などの眼球運動異常による動揺視）。 ・ふらつきとほぼ同時期から便秘と尿失禁（自律神経障害による消化管・膀胱機能障害）。 ・臥位124/62mmHg→立位直後82/50mmHgと収縮期で42mmHg、拡張期で12mmHg低下しているのに、脈拍は64→68/分とほとんど増えていない。起立性低血圧（一般に起立後3分以内に収縮期20mmHg以上または拡張期10mmHg以上の低下）であり、代償性頻脈を欠くことから、圧受容器反射の遠心路である交感神経系の障害による神経原性起立性低血圧と考えられる。 ・家族歴なし。 ・頭部MRI：矢状断（A）で橋底部と小脳（特に虫部）の萎縮、第四脳室の拡大。水平断（B）で橋底部に十字状のT2高信号（hot cross bun sign、十字サイン）。

診断に至るプロセス

中年期以降に孤発性に発症し、緩徐に進行する小脳性運動失調（歩行失調、書字困難、動揺視）に、早期からの顕著な自律神経障害（便秘、尿失禁、神経原性起立性低血圧）を伴っている。孤発性の脊髄小脳変性症のうち、自律神経障害を合併する代表的疾患は多系統萎縮症（multiple system atrophy：MSA）である。MRIの橋・小脳萎縮とhot cross bun signはこれを強く支持し、パーキンソニズムの記載がなく小脳症状が前景に立つことから、小脳型（MSA-C、かつてオリーブ橋小脳萎縮症と呼ばれた病型）と診断できる。 鑑別として、Parkinson病でも便秘や起立性低血圧はみられるが、小脳失調は伴わず、橋・小脳萎縮も示さない。進行性核上性麻痺では中脳被蓋の萎縮（ハチドリ徴候）がみられるが、本例の画像所見とは異なる。正常圧水頭症も緩徐進行性の歩行障害と尿失禁を呈するが、脳室拡大が主体で小脳・橋萎縮はみられない。

設問の考え方

MSA-Cの中核症状は小脳性運動失調である。したがって、四肢の協調運動検査である膝踵試験（踵膝試験）で拙劣さが認められると考えられる。他の選択肢は、後索・末梢神経の感覚障害、脳神経麻痺、代謝性脳症などにみられる所見であり、本例では想定しにくい。

多系統萎縮症（MSA）の概要

・中年期以降（多くは50〜60歳代）に孤発性に発症する神経変性疾患。病理学的にはオリゴデンドログリア内のαシヌクレイン陽性封入体（グリア細胞質内封入体：GCI）を特徴とし、Parkinson病、Lewy小体型認知症とともにαシヌクレイノパチーに分類される。 ・主に小脳系、黒質線条体系、自律神経系が組み合わさって障害される。 ・病型：小脳性運動失調が優位なMSA-C（かつてのオリーブ橋小脳萎縮症）と、パーキンソニズムが優位なMSA-P（かつての線条体黒質変性症）。日本ではMSA-Cが多い。かつて自律神経障害が前景に立つ病型はShy-Drager症候群と呼ばれた。

主な症状

・小脳症状：体幹・歩行失調、四肢の協調運動障害（指鼻試験・膝踵試験の拙劣、反復拮抗運動不能）、構音障害、眼振。 ・パーキンソニズム：無動、筋強剛が主体で、安静時振戦は少ない。L-ドパへの反応が乏しく、Parkinson病より進行が速い。 ・自律神経障害：起立性低血圧、排尿障害（尿失禁・残尿）、勃起障害、便秘、発汗障害。 ・呼吸障害：睡眠中の喘鳴（声帯外転障害）、睡眠時無呼吸。中枢性の呼吸障害もあるため、気管切開後も突然死の危険がある。 ・REM睡眠行動異常症を伴うことも多い。

画像所見

・MRI：橋底部・中小脳脚・小脳の萎縮、第四脳室の拡大。橋底部のT2高信号の十字サイン（hot cross bun sign）は橋横走線維（橋核から中小脳脚を経て小脳へ向かう線維）の変性を反映する。MSA-Pでは被殻の萎縮と被殻外側縁のT2高信号（slit-like sign）がみられる。 ・hot cross bun signはMSAで頻度が高いが完全に特異的ではなく、脊髄小脳失調症2型・7型などの遺伝性脊髄小脳変性症、抗IgLON5抗体関連疾患などでもみられることがある。

運動失調の見分け方

・小脳性：開眼でも動揺し閉眼で大きくは変わらない（Romberg徴候陰性）。指鼻試験・膝踵試験拙劣、測定障害、企図振戦、断綴性言語。 ・感覚性（後索・末梢神経）：閉眼で著明に悪化（Romberg徴候陽性）、深部感覚低下。 ・前庭性：一側へ偏倚する傾向、回転性めまいや眼振を伴う。