夜中に家具を倒す夫―運動症状より5年早く現れたParkinson病のサイン

所見の整理

・52歳の男性。経過は5年に及び、症状が段階的に加わっている。 ・5年前〜：週に数回、入眠から約2時間後に大声をあげ、起き上がって家具を倒す。日中には行動異常がない。→ 睡眠中に限った異常行動である。 ・3年前〜：易疲労感と抑うつ気分。2年前〜：集中力低下、仕事のミス。→ 抑うつ・意欲低下などの精神症状（非運動症状）。 ・1年前〜：右手の震え。 ・身体所見：嗅覚低下、仮面様顔貌（表情が乏しい）、小声（小声症）、強い前傾姿勢、右上肢の静止時振戦と筋強剛（片側優位）。 ・MMSE（Mini-Mental State Examination：30点満点の簡易認知機能検査）29点で、明らかな認知症はない。 ・服薬歴なし → 薬剤性パーキンソニズムは考えにくい。 ・血液検査、脳波、頭部MRIに異常なし → 脳血管障害・腫瘍・水頭症などの二次性パーキンソニズムや、てんかんを示唆する所見はない。

診断へのプロセス

静止時振戦・筋強剛・仮面様顔貌・小声・前傾姿勢といった運動症状が片側優位に出現しており、パーキンソニズムがある。薬剤歴がなく、MRIも正常で、二次性パーキンソニズムを示唆する所見はない。さらに運動症状に先立って、睡眠中の異常行動、抑うつ、嗅覚低下といった非運動症状が出そろっている。これはParkinson病の典型的な経過である。認知機能は保たれており、Lewy小体型認知症（認知機能障害が前景に立つ）とは考えにくい。また、MRI正常で小脳症状や著明な自律神経不全の記載もないため、多系統萎縮症も積極的には疑わない。以上からParkinson病と診断する。

設問の考え方

「この患者にみられるのはどれか」は、病歴中の症状を医学用語に置き換えられるかを問うている。注目すべきは、運動症状より5年先行した「入眠後しばらくしてから大声をあげ、起き上がって家具を倒す」という睡眠中だけの行動異常である。これはレム（REM：rapid eye movement、急速眼球運動）睡眠中に本来起こる骨格筋の脱力が失われ、夢の内容がそのまま行動に出るレム睡眠行動障害（REM sleep behavior disorder：RBD）に一致する。RBDはParkinson病の代表的な前駆症状である。

Parkinson病の症状

・運動症状（四大症状）：静止時振戦、筋強剛（歯車様・鉛管様）、無動・寡動、姿勢保持障害（姿勢反射障害）。片側から始まり、左右差が残るのが特徴。仮面様顔貌、小声、小字症、前傾姿勢、小刻み歩行、すくみ足もみられる。 ・非運動症状：嗅覚低下、便秘・起立性低血圧・排尿障害などの自律神経症状、睡眠障害（RBD、むずむず脚症候群、日中過眠）、うつ・不安・アパシー（意欲低下）、認知機能障害、幻視、痛みなど。嗅覚低下・便秘・RBD・うつは、運動症状より数年〜十数年先行しうる「前駆症状」である。

Braak仮説と前駆症状

α-シヌクレインの病理は、延髄の迷走神経背側核や嗅球から始まり、脳幹を下から上へと進み、中脳黒質に及んだ段階で運動症状が出現すると考えられている（Braak仮説）。RBDに関わるレム睡眠時の筋緊張抑制の回路は橋の青斑下核付近にあり、黒質より早く障害されるため、RBDが運動症状に先行すると説明される。嗅覚低下も嗅球病変による早期症状と考えられる。病理がさらに大脳辺縁系や皮質へ進むと、認知症や精神症状が目立つようになる。

RBDの予後

神経症状を伴わない特発性RBDの患者は、長期経過で高率にシヌクレイノパチーを発症し、10年でおよそ半数以上、さらに長期では大多数が発症すると報告されている。

睡眠中の異常行動の鑑別

・ノンレム睡眠からの覚醒障害（睡眠時遊行症、夜驚症）：小児に多く、睡眠前半の深いノンレム睡眠から生じる。覚醒させにくく、本人は出来事を覚えておらず、夢体験を伴わない。多くは思春期までに自然に消える。 ・RBD：中高年男性に多く、レム睡眠が増える睡眠後半に多い。声をかけると比較的容易に目覚め、夢の内容をはっきり語れる。 ・夜間てんかん発作：常同的な発作パターンを示し、脳波でてんかん性放電を認める。

RBDの治療

寝室の安全確保（家具の配置、ベッドの高さを下げるなど）が基本である。薬物療法ではクロナゼパムがよく用いられ、メラトニン受容体作動薬などが使われることもある。