検査は正常、でも発作はまた来る―パニック症の第一選択薬を見極める

所見の整理

・25歳の女性。 ・突然起こる動悸、発汗、呼吸困難、窒息感：交感神経系の過剰な興奮による身体症状が急に出現し、短時間で強まる発作である。 ・1か月前の初回発作のあと、血液検査、心電図、胸部エックス線写真で異常なし → 身体疾患による症状は否定的である。 ・その後、自宅で静養中にも5回同様の発作があった → 状況に関係なく、予期せず繰り返している。 ・外出を控えるようになった → 「また発作が起きたらどうしよう」という予期不安と、それに伴う回避行動が出ている。 ・意識清明で受け答えも良好、在宅で仕事を続けている → 意識障害はなく、うつ病のような全般的な機能低下や精神病症状もうかがえない。

診断へのプロセス

身体的な原因が除外されたうえで、予期しないパニック発作を繰り返し、発作が再び起こることへの心配と回避行動が出ている。これはDSM-5（米国精神医学会の診断基準）におけるパニック症（パニック障害）の基準に合う。DSM-5では、予期しないパニック発作が繰り返し起こり、少なくとも1回の発作の後に、1か月以上、次の発作やその結果への持続的な心配、または発作に関連した不適応的な行動変化（回避など）が続くことが求められる。本例は経過約1か月で、この条件を満たすと考えてよい。 鑑別としては、甲状腺機能亢進症、不整脈、低血糖、褐色細胞腫、喘息などの身体疾患や、薬物・カフェインの影響を除外する必要があるが、初診時の検査で大きな異常はない。発作が運転中にも自宅でも起きており、特定の状況（逃げにくい場所など）だけに限られないため、広場恐怖症が主体とは言いにくい。明らかな抑うつ症状の記載もない。

設問の考え方

パニック症の薬物療法で第一選択となるのは、選択的セロトニン再取込み阻害薬（SSRI）である。必要に応じてベンゾジアゼピン系抗不安薬を短期間併用することがある。非薬物療法としては認知行動療法が有効である。

パニック症（パニック障害）の概要

・パニック発作：強い恐怖や不快感が突然起こり、数分以内にピークに達する。動悸、発汗、震え、息苦しさ、窒息感、胸痛、嘔気、めまい、現実感消失、「死ぬのではないか」「気が狂うのではないか」という恐怖などのうち、4つ以上を伴う。 ・パニック症：予期しないパニック発作を繰り返し、予期不安や回避行動が1か月以上続く。発症は青年期〜成人早期に多く、女性に多い（男性の約2倍）。 ・広場恐怖症：逃げにくい、または助けが得られにくい状況（電車、人混み、閉鎖空間、一人での外出など）を恐れて避ける。パニック症に合併することが多いが、DSM-5では独立した診断として扱う。

鑑別すべき身体疾患・物質

甲状腺機能亢進症、発作性上室頻拍などの不整脈、狭心症、低血糖、褐色細胞腫、気管支喘息、肺塞栓症、カフェインや覚醒剤などの物質の使用、アルコールや抗不安薬の離脱。

治療

・薬物療法：SSRIが第一選択。ベンゾジアゼピン系抗不安薬（アルプラゾラム、クロナゼパムなど）は効果が速いため、SSRIの効果が出るまで短期間併用することがあるが、依存・耐性・離脱の問題があるので長期の漫然とした使用は避ける。SSRIが無効の場合は、三環系抗うつ薬（イミプラミン、クロミプラミン）なども選択肢となる。 ・精神療法：認知行動療法（発作時の身体感覚の誤った解釈を修正する心理教育、身体感覚への曝露、回避している状況への段階的曝露など）が有効である。

SSRIの適応（日本）

うつ病・うつ状態のほか、薬剤ごとに、パニック障害（パロキセチン、セルトラリン）、社会不安障害（パロキセチン、フルボキサミン、エスシタロプラム）、強迫性障害（パロキセチン、フルボキサミン）、外傷後ストレス障害（パロキセチン、セルトラリン）などの適応がある。