「過剰だとわかっているのにやめられない」―戸締り確認が教える強迫性障害の本質

所見の整理

・35歳の男性、一人暮らし。 ・主訴は「戸締りを確認していて毎日のように遅刻してしまう」であり、確認行為のために社会生活（出勤）に実際の支障が生じている。 ・約3か月前に近所で空き巣があったという報道がきっかけになっている。出来事そのものは本人に直接ふりかかったものではなく、症状の誘発因子と位置づけられる。 ・「自分では過剰だと思いながらも」確認をやめられずに悩んでいる。つまり考えの不合理さを自覚している（病識がある）にもかかわらず、その考えが繰り返し浮かび、打ち消すための行動を止められない。 ・職場でも書類の紛失を心配して確認を繰り返すようになっており、症状がきっかけとなった場面（戸締り）以外にも広がっている。 ・集中力や意欲は保たれている。

診断に至る考え方

「鍵をかけ忘れたのではないか」「書類をなくしたのではないか」という、本人の意思に反して繰り返し浮かぶ不快な考えが強迫観念である。それによって生じる不安を和らげるために繰り返される確認が強迫行為である。本人がその過剰さを自覚している点、時間を浪費して遅刻という機能障害に至っている点は、強迫性障害（OCD：obsessive-compulsive disorder、DSM-5では強迫症）の典型像である。 鑑別として、意欲・集中力の低下がないことからうつ病は考えにくい。また、幻覚・妄想をうかがわせる所見はなく、確認の背景にある不安を本人が「過剰だ」と認識していることから、統合失調症の被害妄想（外部から本当に侵入されていると確信する）とも異なる。対人場面での緊張、意識や記憶の途切れ、多彩な身体症状の訴えもみられない。以上から強迫性障害と考えるのが最も妥当である。

強迫性障害（強迫症）の概要

・定義：強迫観念と強迫行為の一方または両方が存在し、それに多くの時間（目安として1日1時間以上）を費やしたり、強い苦痛や社会的・職業的機能の障害をもたらしたりする疾患である。DSM-5では不安症群から独立し、「強迫症および関連症群」に分類された（ためこみ症、醜形恐怖症、抜毛症、皮膚むしり症などを含む）。 ・強迫観念：反復的・持続的に浮かぶ思考・衝動・イメージで、本人にとって侵入的で望まないものとして体験され、強い不安や苦痛を伴う。例：不潔恐怖（汚染への恐れ）、加害恐怖、確認に関する不安、対称性や正確さへのこだわり。 ・強迫行為：強迫観念に伴う不安を和らげるため、あるいは厳格な規則に従って行わざるを得ないと感じる反復行動や心の中の行為。例：手洗い、確認、数を数える、順序どおりに並べる。 ・病識：多くの患者は強迫観念が過剰・不合理だと自覚している。ただしDSM-5では病識の程度（良好〜欠如）を特定用語で記載することになっており、病識の乏しい例もある。 ・疫学：生涯有病率はおよそ1〜3%（約2%）とされ、10歳代後半〜20歳代前半の発症が多い。男性は女性より発症が早い傾向がある。 ・病態：前頭眼窩野－線条体－視床を結ぶ神経回路の機能異常や、セロトニン神経系の関与が想定されている。 ・合併・二次性：うつ病の合併が多い。チック症（トゥレット症など）との関連も知られる。統合失調症の前駆期や経過中、神経性やせ症の病勢が強い時期などに強迫症状が二次的にみられることもある。

治療

・薬物療法：選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI；フルボキサミン、パロキセチンなど）が第一選択で、うつ病より高用量・長期間を要することが多い。三環系抗うつ薬のクロミプラミンも有効である。効果不十分の場合に少量の抗精神病薬を追加することがある。 ・精神療法：認知行動療法のうち、曝露反応妨害法（ERP：不安を引き起こす状況にあえて身をさらし、強迫行為をせずに不安が自然に下がるのを体験させる方法）が有効性の確立した治療である。わが国では森田療法も用いられる。

鑑別のポイント

・統合失調症の妄想：内容を確信しており、不合理性の自覚がない。強迫観念は「自分の考え」として認識され、過剰さも自覚されることが多い。 ・強迫性パーソナリティ障害：完璧主義や秩序へのこだわりが性格として持続し、本人はそれを苦痛と感じにくい。明確な強迫観念・強迫行為は伴わない。 ・全般不安症：不安は日常生活の現実的な事柄に向けられ、儀式的な行為で打ち消そうとはしない。