10年越しの胸やけが残したもの―GERDからBarrett食道、そして腺癌へ

所見の整理

・72歳男性。60歳ごろから10年以上にわたり食後の胸やけがあり、食事量を減らすと軽快していた。2週間前から症状が持続するようになった。 ・喫煙歴・飲酒歴はない。 ・BMI 27.0で、日本肥満学会の基準（BMI 25以上）では肥満（1度）に当たる。 ・バイタルサイン、血算、肝・腎機能、炎症反応に大きな異常はなく、貧血もない。 ・上部消化管内視鏡で下部食道に、胃側から連続する赤色調の円柱上皮の粘膜が食道内へ伸び出しており、その食道胃接合部付近に隆起性病変を認める。生検で腺癌と診断された。

診断へのプロセス

食後に増悪し、食事量を減らすと軽快する胸やけは、胃内容物（胃酸）が食道へ逆流することで起こる胃食道逆流症（GERD）の典型的な症状である。食後は胃の内容量と胃内圧が増し、胃酸分泌も増えるため逆流が起こりやすい。 食道はもともと重層扁平上皮で覆われているが、長期間にわたり酸などの逆流にさらされると、炎症と修復を繰り返す過程で、刺激に強い円柱上皮へと置き換わる（円柱上皮化生）。この胃から連続して食道に伸びる円柱上皮をBarrett上皮といい、これが存在する食道をBarrett食道と呼ぶ。Barrett食道は食道腺癌の発生母地となる。 日本の食道癌の大半は喫煙・飲酒と関連する扁平上皮癌であり、好発部位は胸部中部食道である。本例は喫煙・飲酒歴がなく、食道胃接合部近くの下部食道に生じた腺癌であることから、長年のGERDを背景としたBarrett食道に由来する腺癌（Barrett食道腺癌）と考えられる。肥満は腹圧を上げて逆流を促進し、本例の病態を後押ししたと考えられる。

設問への考え方

「GERD → Barrett食道（円柱上皮化生）→ 腺癌」という一連の流れと、その背景にある逆流のしやすさ・危険因子（肥満など）に当てはまる記述を3つ選ぶ。下部食道括約筋が「弛緩しにくい」のは食道アカラシアの病態であり、逆流とは正反対である点に注意する。

胃食道逆流症（GERD）

・胃内容物（主に胃酸）が食道へ逆流することで、胸やけや呑酸（酸っぱいものが口まで上がってくる感じ）などの症状や食道粘膜傷害を生じる病態である。内視鏡で粘膜傷害（びらん・潰瘍）を認める逆流性食道炎と、症状はあるが粘膜傷害を認めない非びらん性逆流症（NERD）に分けられる。 ・逆流の機序：一過性LES弛緩の増加、LES圧の低下、食道裂孔ヘルニア、腹圧上昇（肥満、妊娠、前屈姿勢）、胃内容排出遅延、過食・脂肪食など。高齢化、肥満の増加、Helicobacter pylori感染率の低下（胃酸分泌が保たれやすくなる）などを背景に、日本でも増加している。 ・治療：生活習慣の改善（減量、過食や就寝前の食事を避ける、就寝時の頭部挙上など）と、酸分泌抑制薬（プロトンポンプ阻害薬、カリウムイオン競合型アシッドブロッカー）が中心である。

Barrett食道

・食道の重層扁平上皮が、胃から連続して伸びる円柱上皮に置き換わったもの（円柱上皮化生）。Barrett上皮そのものは良性だが、食道腺癌の前癌病変となる。 ・全周性に3cm以上の長さをもつものをLSBE（long segment Barrett's esophagus）、それ未満のもの（一部が3cm未満または非全周性）をSSBE（short segment Barrett's esophagus）と呼ぶ。LSBEほど発癌リスクが高い。日本ではSSBEが大多数を占める。 ・危険因子：男性、高齢、白人、肥満（特に内臓脂肪型）、長期のGERD、食道裂孔ヘルニア、喫煙など。

食道癌の組織型

・扁平上皮癌：日本の食道癌の約9割を占める。胸部中部食道に好発し、喫煙・飲酒（特にアルコールを分解するアルデヒド脱水素酵素の活性が低い、飲酒で顔が赤くなる体質の人の飲酒）が重要な危険因子である。 ・腺癌：欧米では食道癌の多くを占め、日本でも増加傾向にある。主にBarrett食道を母地として下部食道〜食道胃接合部に発生し、GERDや肥満が危険因子となる。

食道アカラシアとの対比

食道アカラシアは食道壁内の神経叢の障害により、LESが嚥下時に弛緩せず、食道体部の蠕動も消失する疾患である。嚥下困難、口側食道の拡張、食物の停滞・逆流（口腔への吐出）を呈し、造影でLES部の先細り像（鳥のくちばし状）を示す。胃酸の食道への逆流が起こるGERDとは病態が逆である。