10か月続く嘔吐と伸びない体重―造影で横隔膜を越えた胃が語る食道裂孔ヘルニア

所見の整理

・生後10か月の男児。主訴は嘔吐で、離乳食を食べると吐く。 ・在胎39週、出生体重2,980gで、正期産・正常出生体重児である。 ・現在の体重は6,840g。出生体重から約2.3倍にとどまり、10か月男児の標準（おおむね8.5〜9kg前後）を大きく下回る。慢性的な嘔吐による体重増加不良と考えられる。 ・バイタルサインはほぼ正常で、急性の脱水や循環不全を示す所見はない。 ・食道24時間pHモニタリング（食道下部にpHセンサーを留置し、胃酸の逆流時間を測定する検査）で高度の胃食道逆流が証明された。 ・上部消化管造影：正面像・側面像とも、造影剤は食道を下行し、横隔膜より上方（胸腔内・後縦隔）で袋状に拡がる胃の一部に流入したのち、横隔膜下の胃へと連続している。食道は脱出した胃の上端にそのまま移行しており、食道胃接合部（噴門）が横隔膜より頭側に引き上げられていると読める。

診断へのプロセス

乳児の嘔吐は、哺乳過多や生理的な胃食道逆流のように問題のないものから、肥厚性幽門狭窄症、腸回転異常症、胃軸捻転、腸重積、感染症、代謝疾患、頭蓋内病変まで原因が幅広い。乳児の生理的な逆流（溢乳）は生後数か月をピークに1歳頃までに自然軽快するのが普通であり、本例のように生後10か月でも嘔吐が続き、体重増加不良を伴い、pHモニタリングで高度の逆流が証明される場合は、逆流を起こしやすい器質的異常を検索する必要がある。 上部消化管造影で胃の一部が食道裂孔を通って縦隔内に脱出し、食道胃接合部が横隔膜より上にあることから、食道裂孔ヘルニア（滑脱型）と診断できる。食道裂孔ヘルニアでは下部食道括約筋（LES）と横隔膜脚による逆流防止機構が破綻し、His角（食道と胃底部のなす角）も鈍化するため、胃食道逆流症（GERD）をきたす。

食道裂孔ヘルニアの分類

・Ⅰ型 滑脱型：食道胃接合部が胃噴門部とともに縦隔内へ滑り上がる。最も多い。GERDの原因となる。 ・Ⅱ型 傍食道型：食道胃接合部は横隔膜下の正常位置にとどまり、胃底部が食道の横から縦隔内へ脱出する。逆流は起こりにくいが、脱出胃の捻転・嵌頓・虚血の危険がある。 ・Ⅲ型 混合型：滑脱型と傍食道型の合併。 ・Ⅳ型：胃以外の臓器（大腸、小腸、大網など）も脱出するもの。

小児の食道裂孔ヘルニア・胃食道逆流症

・小児では先天的な食道裂孔の開大や固定組織の脆弱性が原因となる。重症心身障害児（脳性麻痺など）では、筋緊張の異常、側弯、腹圧上昇などからGERD・食道裂孔ヘルニアの頻度が高い。 ・症状：嘔吐、体重増加不良、哺乳時の不機嫌、反復性の誤嚥性肺炎・喘鳴、逆流性食道炎による吐血・貧血など。 ・検査：上部消化管造影（形態の把握）、24時間食道pHモニタリング（逆流の定量。現在は非酸逆流も評価できる多チャンネル食道インピーダンス・pHモニタリングも用いられる）、上部消化管内視鏡（食道炎の評価）。 ・治療：軽症では授乳・食事の工夫（少量頻回、とろみ付け）、体位管理、酸分泌抑制薬などの内科的治療を行う。体重増加不良や反復する誤嚥性肺炎、食道炎・狭窄などがあり内科的治療に抵抗する場合は、脱出した胃を腹腔内に戻して食道裂孔を縫縮し、噴門形成術（Nissen手術などの逆流防止手術）を行う。腹腔鏡下手術が広く行われている。

乳児の嘔吐の主な鑑別

・肥厚性幽門狭窄症：生後2〜3週頃からの噴水状の非胆汁性嘔吐、低Cl性代謝性アルカローシス ・腸回転異常症（中腸軸捻転）：胆汁性嘔吐、緊急手術を要する ・腸重積症：間欠的腹痛（不機嫌）、嘔吐、血便 ・胃軸捻転、食道裂孔ヘルニア、GERD など