肩の痛みと片側のまぶた―肺尖部の癌が教えるHorner症候群
第118回医師国家試験 A問題 第27問
国試問題にチャレンジ
59歳の男性。左肩痛を主訴に来院した。1か月前から左肩痛を自覚するようになった。脈拍80/分，整。血圧130/70mmHg。呼吸数16/分。SpO2 99％（room air）。左眼瞼下垂を認める。頸静脈の怒張を認めない。心音に異常を認めない。呼吸音は左肺尖部で減弱を認める。四肢筋力に異常を認めない。血液生化学所見：血糖90mg/dL，HbA1c 5.0％（基準4.9～6.0），Na 140mEq/L，K 3.8mEq/L，Cl 104mEq/L，CEA 3.2ng/mL（基準5以下），SCC 7.0ng/mL（基準1.5以下）。気管支鏡下生検で扁平上皮癌と診断された。胸部エックス線写真（A）と胸部造影CT（B）を示す。 この患者で認めるのはどれか。
- a.Horner症候群
- b.上大静脈症候群
- c.Cushing症候群
- d.Lambert-Eaton症候群
- e.ADH不適合分泌症候群
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
肺尖部に発生し胸郭入口部へ浸潤する肺癌はPancoast腫瘍と呼ばれ、腕神経叢下部への浸潤による肩・上肢尺側の痛みと、交感神経幹・星状神経節への浸潤による同側のHorner症候群（軽度の眼瞼下垂・縮瞳・顔面の発汗低下）が特徴です。呼吸器症状よりも肩痛で発症することが多く、肩関節周囲炎や頸椎疾患と誤認されやすいため、治りにくい肩痛では胸部画像で肺尖部を確認することが重要です。肺癌の合併症は局所進展（Horner症候群、上大静脈症候群）と腫瘍随伴症候群に分けて考え、Cushing症候群・Lambert-Eaton症候群・SIADHは主に小細胞肺癌、扁平上皮癌ではPTHrPによる高カルシウム血症が代表的です。症状を解剖学的な位置関係から説明する姿勢は、見落としやすい疾患を早期に拾い上げる臨床力につながります。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・59歳男性。1か月前から続く左肩痛が主訴。 ・バイタルサインは安定し、SpO2 99％と呼吸不全はない。 ・左眼瞼下垂がある（病変と同側）。 ・頸静脈怒張なし、四肢筋力正常。 ・左肺尖部で呼吸音が減弱。 ・血糖90mg/dL、HbA1c 5.0％と糖代謝異常なし。Na 140mEq/L、K 3.8mEq/Lと電解質正常。 ・腫瘍マーカー：CEA正常、SCC（扁平上皮癌関連抗原）7.0ng/mLと上昇。気管支鏡下生検で扁平上皮癌。 ・胸部エックス線・造影CTでは、左肺尖部に大きな腫瘤があり、胸壁側や縦隔側の周囲構造へ浸潤している。
診断へのプロセス
肺尖部（上葉の最上端）に発生し、胸郭入口部（第1肋骨周囲）の構造に浸潤する肺癌をPancoast腫瘍（肺尖部胸壁浸潤癌、superior sulcus tumor）という。組織型は扁平上皮癌や腺癌などの非小細胞肺癌が多い。 肺尖部の腫瘍は解剖学的に、①腕神経叢下部（C8・Th1神経根）、②頸部交感神経幹・星状神経節（下頸神経節と第1胸神経節が融合したもの）、③鎖骨下動静脈、④第1〜2肋骨・椎体に近接している。そのため、腕神経叢浸潤による肩・上肢尺側の痛みやしびれ・手の筋萎縮、交感神経幹浸潤による同側のHorner症候群が特徴的にみられる。 本例の「左肩痛」は胸壁・腕神経叢への浸潤による痛み、「左眼瞼下垂」は左交感神経幹への浸潤による眼瞼下垂（瞼板筋〈Müller筋〉の麻痺）と考えられる。動眼神経麻痺による眼瞼下垂なら眼球運動障害や散瞳を伴うはずで、肺尖部腫瘍の存在を考えれば交感神経障害による同側性の軽度の眼瞼下垂と解釈するのが自然である。
設問の考え方
選択肢はいずれも肺癌に関連しうる合併症である。腫瘍の局所進展によるもの（Horner症候群、上大静脈症候群）と、腫瘍随伴症候群（Cushing症候群、Lambert-Eaton症候群、SIADH）に分けて、本例の身体所見・検査所見と照らし合わせる。腫瘍随伴症候群の多くは小細胞肺癌に関連しやすい点も手がかりになる。
選択肢考察
- ○a. Horner症候群
Horner症候群は眼の交感神経経路の障害により、同側の眼瞼下垂（Müller筋麻痺による軽度のもの）、縮瞳、顔面の発汗低下（無汗症）をきたす症候群である。眼球陥凹様に見えることもある。肺尖部腫瘍が頸部交感神経幹や星状神経節に浸潤すると生じ、Pancoast腫瘍の代表的な徴候である。本例は左肺尖部の扁平上皮癌と同側の眼瞼下垂を呈しており、Horner症候群を認めると判断できる。
- ×b. 上大静脈症候群
上大静脈症候群は、肺癌（特に右上葉や縦隔リンパ節転移）や悪性リンパ腫などの縦隔腫瘍で上大静脈が圧迫・閉塞され、上半身の静脈還流が障害される病態である。顔面・頸部・両上肢の浮腫、頸静脈怒張、前胸部の表在静脈の怒張（側副血行路）、呼吸困難などを呈する。上大静脈は縦隔右側にあるため右側病変で起こりやすい。本例は頸静脈怒張がなく、顔面・上肢の浮腫の記載もないため該当しない。
- ×c. Cushing症候群
肺癌に伴うCushing症候群は、主に小細胞肺癌やカルチノイドが副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）を異所性に産生することで起こる（異所性ACTH産生腫瘍）。急速なコルチゾール過剰により、高血糖、低カリウム血症、代謝性アルカローシス、高血圧、筋力低下などが目立つ。本例は血糖・HbA1c・Kとも正常で、血圧も正常であり、組織型も扁平上皮癌であるため考えにくい。
- ×d. Lambert-Eaton症候群
Lambert-Eaton筋無力症候群（LEMS）は、神経終末の電位依存性カルシウムチャネル（P/Q型VGCC）に対する自己抗体によりアセチルコリン放出が低下する神経筋接合部疾患である。約半数が腫瘍随伴性で、その大部分は小細胞肺癌に合併する。四肢近位筋（特に下肢）優位の筋力低下、腱反射低下、口渇などの自律神経症状が特徴で、反復運動で一時的に筋力が改善する。眼瞼下垂を伴うこともあるが、本例では四肢筋力が正常で、組織型も扁平上皮癌であるため否定的である。
- ×e. ADH不適合分泌症候群
ADH不適合分泌症候群（SIADH）は抗利尿ホルモン（ADH、バソプレシン）が血漿浸透圧に見合わず過剰に分泌され、水の再吸収が増えて希釈性の低ナトリウム血症をきたす病態である。肺癌では小細胞肺癌による異所性ADH産生が代表的である。本例はNa 140mEq/Lと正常であり、SIADHを示す所見はない。
Pancoast腫瘍（肺尖部胸壁浸潤癌）
・肺尖部に発生し、胸壁上部・胸郭入口部へ浸潤する肺癌。組織型は非小細胞肺癌（扁平上皮癌、腺癌）が多い。 ・初発症状は咳や血痰などの呼吸器症状よりも、肩〜上肢の痛みであることが多く、肩関節周囲炎や頸椎疾患と誤認されやすい。 ・主な症状と機序 腕神経叢下部（C8・Th1）浸潤：肩・上腕・前腕尺側の痛みやしびれ、手内筋の筋力低下・萎縮 交感神経幹・星状神経節浸潤：同側のHorner症候群 肋骨・椎体浸潤：骨破壊による痛み 鎖骨下静脈・動脈の圧排：上肢浮腫、血行障害 反回神経浸潤（特に左）：嗄声 ・診断：胸部CT、浸潤範囲の評価に造影MRIが有用。生検で組織型を確定する。 ・治療：切除可能例では術前化学放射線療法後の外科切除が標準的。
Horner症候群の経路
交感神経の眼への経路は3つのニューロンからなる。第1ニューロン：視床下部→脳幹→頸髄・上部胸髄（毛様体脊髄中枢、C8〜Th2）。第2ニューロン：脊髄→交感神経幹→肺尖部付近を通って上頸神経節。第3ニューロン：上頸神経節→内頸動脈に沿って眼窩へ（瞳孔散大筋、Müller筋）。肺尖部腫瘍は第2ニューロン（節前線維）を障害する代表的な原因である。
肺癌と主な腫瘍随伴症候群
・小細胞癌：SIADH（低Na血症）、異所性ACTH産生（Cushing症候群）、Lambert-Eaton症候群、傍腫瘍性小脳変性症など ・扁平上皮癌：PTHrP産生による高カルシウム血症 ・肥大性肺性骨関節症（ばち指など）は非小細胞肺癌に多い
POINT
・肺尖部の肺癌（Pancoast腫瘍）は肩・上肢痛と同側Horner症候群（眼瞼下垂・縮瞳・顔面発汗低下）が特徴。 ・Horner症候群は肺尖部で交感神経幹（星状神経節）が障害されて生じる。 ・上大静脈症候群：顔面・上肢浮腫、頸静脈怒張。右側・縦隔病変に多い。 ・Cushing症候群・Lambert-Eaton症候群・SIADHは主に小細胞肺癌の腫瘍随伴症候群。 ・扁平上皮癌の腫瘍随伴症候群としては高カルシウム血症（PTHrP）が重要。