2.5cmの左上葉腺癌―「病期」と「耐術能」で決まる肺葉切除という王道
第119回医師国家試験 A問題 第62問
国試問題にチャレンジ
65歳の女性。健康診断の胸部エックス線写真で異常を指摘され来院した。自覚症状はない。喫煙は20本/日を45年間，1か月前から禁煙している。身長160cm，体重48kg。体温36.8℃。脈拍60/分，整。血圧118/64mmHg。呼吸数16/分。SpO2 99％（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。血液所見：赤血球430万，Hb 14.6g/dL，Ht 45％，白血球4,600，血小板21万。血液生化学所見：総蛋白6.5g/dL，アルブミン4.2g/dL，総ビリルビン0.6mg/dL，AST 20U/L，ALT 17U/L，LD 180U/L（基準124～222），尿素窒素14 mg/dL，クレアチニン0.5mg/dL，CEA 8.3ng/mL（基準5以下）。免疫血清学所見：CRP 0.1mg/dL。呼吸機能検査：％VC 100％，FEV1％ 87％。心電図に異常を認めない。胸部造影CTで左上葉に径2.5cmの充実性腫瘍を認め，気管支鏡検査で左B1＋2から肺生検を行い腺癌と診断された。全身検索の結果，所属リンパ節転移と遠隔転移とを認めなかった。胸部エックス線写真（A），胸部単純CT（B）及びFDG-PET/CT像（C）を下に示す。 第一選択になる治療はどれか。
- a.抗癌化学療法
- b.左肺上葉腫瘍核出術
- c.縦隔リンパ節郭清を伴う左肺全摘術
- d.放射線治療と抗癌化学療法との併用
- e.縦隔リンパ節郭清を伴う左肺上葉切除術
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
転移のない径2.5cmの充実性肺腺癌はT1cN0M0、臨床病期ⅠA3期であり、呼吸機能・心機能が良好で耐術能があれば、縦隔リンパ節郭清を伴う肺葉切除術が第一選択となります。リンパ節郭清は微小転移を病理学的に評価して正確な病期を決め、術後補助療法の要否を判断するためにも欠かせません。核出術はマージンが確保できず根治性に欠け、肺全摘は肺葉切除で取りきれない中枢型に限られます。化学放射線療法は切除不能なⅢ期、薬物療法単独はⅣ期・再発例の標準であり、手術不能なⅠ期には定位放射線治療が選択肢となります。非小細胞肺癌は「病期」と「耐術能」の2軸で治療が決まるという考え方を押さえることが、病期別の治療選択を理解する土台になります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・65歳女性。健康診断の胸部エックス線で異常を指摘され、自覚症状はない。 ・喫煙20本/日×45年 → Brinkman指数（1日の本数×喫煙年数）＝900で、肺癌の高リスク群（400以上でリスク上昇、600以上は高度喫煙者とされる）。1か月前から禁煙している。 ・CEA（癌胎児性抗原）8.3ng/mLと軽度上昇：腺癌で上昇しやすい腫瘍マーカーだが、喫煙者でも軽度上昇しうる。 ・画像：胸部エックス線（A）で左上肺野に腫瘤影、胸部CT（B）で左上葉に辺縁不整でスピクラ（棘状の突起）を伴う径2.5cmの充実性腫瘤、FDG-PET/CT（C）で腫瘤に強い集積を認める → 悪性腫瘍を強く疑う所見。 ・気管支鏡下肺生検（左B1＋2＝左上葉の肺尖後区）で腺癌と確定。 ・全身検索で所属リンパ節転移・遠隔転移なし。
病期診断
TNM分類では、充実性腫瘍で最大径2cm超3cm以下なのでT1c、N0（リンパ節転移なし）、M0（遠隔転移なし）であり、臨床病期はⅠA3期となる。
手術に耐えられるか（耐術能）の評価
％VC（予測値に対する肺活量の割合）100％、FEV1％（1秒率）87％と呼吸機能は正常で、喫煙歴があってもCOPDは示唆されない。心電図正常、肝腎機能も正常、全身状態良好であり、肺葉切除に十分耐えられる。禁煙は術後の呼吸器合併症を減らすため術前4週間以上が望ましいとされ、本例はこの条件も満たす。
設問の考え方
非小細胞肺癌（腺癌はその代表）の治療は病期と全身状態で決まる。Ⅰ〜Ⅱ期（および一部のⅢA期）で手術可能な例では、外科的切除が根治を目指す第一選択であり、標準術式は「肺葉切除術＋系統的リンパ節郭清（肺門・縦隔リンパ節）」である。腫瘍が左上葉に限局しているので、縦隔リンパ節郭清を伴う左肺上葉切除術が選ばれる。
選択肢考察
- ×a. 抗癌化学療法
化学療法（細胞傷害性抗癌薬、分子標的薬、免疫チェックポイント阻害薬など）単独が第一選択となるのは、遠隔転移のあるⅣ期や術後再発例など、根治的な局所治療ができない場合である。ⅠA期の本例は切除で根治が期待でき、化学療法単独では根治性が劣る。なお病期によっては術前・術後の補助療法として薬物療法を併用することがあるが、あくまで手術に追加するものである。
- ×b. 左肺上葉腫瘍核出術
核出術は腫瘍だけをくり抜くように摘出する方法で、腫瘍周囲に十分な正常組織の切除断端（マージン）を確保できず、癌が残存・局所再発するリスクが高い。またリンパ節郭清を伴わないため病理病期も正確に決められない。肺癌の根治手術として推奨されない。肺葉切除より小さい手術（縮小手術）としては、区域切除や楔状切除が適応を選んで行われるが、これらはマージンを確保して切除する術式であり核出術とは異なる。
- ×c. 縦隔リンパ節郭清を伴う左肺全摘術
肺全摘術は、腫瘍が肺門部の主気管支や肺動脈本幹に及ぶなど、肺葉切除では取りきれない中枢型の肺癌に限って行われる。片肺をすべて失うため術後の呼吸機能低下が大きく、手術死亡率や合併症（右心負荷、気管支断端瘻など）も肺葉切除より高い。本例の腫瘍は2.5cmで左上葉に限局しており、肺葉切除で根治性が得られるため、全摘術は過大な侵襲である。
- ×d. 放射線治療と抗癌化学療法との併用
化学放射線療法（同時併用）は、遠隔転移はないが縦隔リンパ節転移などで切除不能な局所進行非小細胞肺癌（主にⅢ期）の標準治療であり、その後に免疫チェックポイント阻害薬（デュルバルマブ）による維持療法を行う。本例はⅠA期で切除可能であり、適応ではない。なおⅠ期でも、高齢や心肺機能低下で手術ができない場合には体幹部定位放射線治療が選択肢となる。
- ○e. 縦隔リンパ節郭清を伴う左肺上葉切除術
臨床病期ⅠA3期（T1cN0M0）の非小細胞肺癌で、呼吸機能・心機能とも良好で手術に耐えられる。この場合の標準治療は、腫瘍を含む肺葉の切除と肺門・縦隔リンパ節の系統的郭清である。肺葉切除で腫瘍を十分なマージンをもって取りきり、リンパ節郭清で画像では捉えられない微小転移の有無を病理学的に確認して正確な病期を決定し、術後補助療法の要否を判断する。腫瘍は左上葉（B1＋2領域）にあるため、左肺上葉切除術が第一選択となる。
非小細胞肺癌の病期別治療の概要
・Ⅰ〜Ⅱ期：手術（肺葉切除＋リンパ節郭清）が標準。病期・腫瘍径・遺伝子変異に応じて術後補助療法（例：わが国ではⅠ期腺癌で腫瘍径2cm超の例にテガフール・ウラシル配合剤、Ⅱ期以上ではプラチナ製剤併用化学療法、EGFR遺伝子変異陽性例ではオシメルチニブなど）を行う。手術不能例は定位放射線治療。 ・ⅢA期の一部：切除可能なら術前・術後の薬物療法を組み合わせた手術。 ・切除不能Ⅲ期：化学放射線療法→デュルバルマブ維持療法。 ・Ⅳ期・再発：薬物療法が中心。腺癌では治療前にドライバー遺伝子（EGFR、ALK、ROS1、BRAF、KRAS G12Cなど）とPD-L1発現を調べ、分子標的薬や免疫チェックポイント阻害薬を選択する。
TNM分類のT因子（要点）
・T1a：1cm以下、T1b：1cm超2cm以下、T1c：2cm超3cm以下 ・T2a：3cm超4cm以下（または主気管支浸潤、臓側胸膜浸潤など）、T2b：4cm超5cm以下 ・T3：5cm超7cm以下、T4：7cm超または縦隔・心臓・大血管などへの浸潤 ・すりガラス成分を含む腫瘍では、充実成分の径でT因子を決める。
縮小手術について
小型の末梢肺癌（腫瘍径2cm以下など）では、区域切除が肺葉切除と同等以上の生存成績を示した臨床試験結果があり、適応を選んで行われるようになっている。すりガラス成分主体の小型病変では楔状切除も選択肢となる。本例は2.5cmの充実性腫瘍であり、肺葉切除が標準である。
肺葉の区域
左上葉は、上区（肺尖後区S1＋2、前区S3）と舌区（S4、S5）からなる。左肺には中葉がなく、舌区が右中葉に相当する。
POINT
・手術可能なⅠ〜Ⅱ期非小細胞肺癌の第一選択は「肺葉切除術＋系統的リンパ節郭清（肺門・縦隔）」。 ・径2〜3cmの充実性腫瘍、N0M0 → T1cN0M0、ⅠA3期。 ・核出術は根治性不十分。肺全摘は中枢型など肺葉切除で取りきれない場合のみ。 ・化学放射線療法は切除不能局所進行（Ⅲ期）、薬物療法単独はⅣ期・再発。 ・手術不能のⅠ期は定位放射線治療。術前禁煙は4週間以上が望ましい。