切れるか、切れないか―食道癌の手術を諦めさせる「たった一つの所見」

所見の整理

・70歳男性。2か月前から食事中のつかえ感が出て次第に悪化している。進行性の嚥下困難であり、食道の器質的な狭窄をまず疑う経過である。 ・喫煙20本/日×50年（ブリンクマン指数1,000）、焼酎2合/日×40年。喫煙と飲酒は食道扁平上皮癌の代表的な危険因子で、両方そろうと危険性はさらに高まる。 ・2か月で5kgの体重減少（BMIは約19.5）。通過障害による摂取量低下と、悪性腫瘍による消耗が考えられる。 ・上部消化管内視鏡で胸部中部食道（日本の食道癌で最も多い部位）に全周性・高度狭窄を伴う腫瘍があり、生検で扁平上皮癌と確定した。 ・SCC（squamous cell carcinoma antigen、扁平上皮癌関連抗原）20.0ng/mLと上昇しており、扁平上皮癌として矛盾しない。

病期（TNM）の評価

食道癌の治療方針は、T因子（原発巣の深達度・周囲臓器への浸潤）、N因子（リンパ節転移）、M因子（遠隔転移）の組合せで決まる病期と、全身状態（PS、心肺機能など）によって決まる。 ・T因子：腫瘍は胸部大動脈に接しているが浸潤はない。大動脈・気管・椎体などへの浸潤（T4）があれば切除不能となるが、本例はそこまで至っていない。 ・N因子：FDG-PET/CTで所属リンパ節に5個の集積があり、所属リンパ節転移が疑われる。所属リンパ節転移は郭清の対象であり、それ自体で切除不能とはならない。 ・M因子：右肺上葉に1cmの単発転移があり、PETでも集積を認める。肺は遠隔臓器であり、M1、すなわちStage IV（IVB）である。 全身状態は良好で（日常生活に制限なし、心電図異常なし、バイタル安定）、肺転移がなければT3相当・リンパ節転移ありのStage III程度として、術前補助療法と根治手術を検討できる症例である。しかし遠隔臓器転移があるため、原発巣を切除しても根治は望めず、手術適応から外れる。

設問の考え方

下線部それぞれについて「手術を諦める理由になるか」を判断する。既往手術、腫瘍マーカー値、周囲臓器への接触（浸潤なし）、所属リンパ節転移はいずれも手術の可否を決める因子ではない。手術適応を失わせるのは遠隔臓器転移（④）である。本例では、遠隔転移を伴う進行癌に対し、狭窄による嚥下困難の改善も目的として化学放射線療法が選択された。

食道癌の危険因子

・扁平上皮癌：喫煙、飲酒（特に少量の飲酒で顔が赤くなるALDH2〈アルデヒド脱水素酵素2〉活性が低い人の飲酒）、熱い飲食物、頭頸部癌の既往など。喫煙と飲酒が重なると危険性は相乗的に高まる。日本の食道癌の約9割は扁平上皮癌で、胸部中部食道に最も多い。 ・腺癌：Barrett食道（胃食道逆流症による円柱上皮化生）、肥満など。欧米で多い。

病期と治療方針の概略（日本の食道癌診療ガイドラインに基づく）

・0期（粘膜内にとどまる）：内視鏡的切除（EMR／ESD）が中心。 ・I期：手術、または化学放射線療法。 ・II・III期（切除可能）：術前化学療法（シスプラチン＋5-FU＋ドセタキセルなど）の後に食道切除＋リンパ節郭清が標準。手術を希望しない・耐えられない場合は根治的化学放射線療法。 ・IVA期（大動脈・気管などへの浸潤〈T4〉など切除困難な局所進行）：根治的化学放射線療法が中心。 ・IVB期（肺・肝・骨などへの遠隔転移）：全身薬物療法（化学療法、免疫チェックポイント阻害薬の併用など）が中心。嚥下困難などの症状緩和を目的に放射線治療やステント留置を組み合わせることがある。

食道切除後の再建

第一選択は胃管再建である。胃切除後など胃が使えない場合は結腸や空腸を用いる。再建経路には胸壁前、胸骨後、後縦隔の3つがある。

腫瘍マーカー

扁平上皮癌ではSCC、CYFRA（シフラ）21-1、腺癌ではCEAなどが用いられる。早期癌での陽性率は低く、スクリーニングや病期決定には使えない。治療効果の判定と再発の監視に用いる。