内視鏡が通らない食道でも「食べる」を取り戻す―悪性食道狭窄に対する食道ステントという選択

所見の整理

・87歳男性。1か月前からの嚥下困難（つかえ感）と悪心が次第に悪化し、食事がとれず、1日に何度も嘔吐している。1か月で4kgの体重減少があり、身長170cm・体重48kgでBMIは約16.6とやせが目立つ。 ・喫煙20本/日×60年、焼酎2合/日×50年。喫煙と飲酒はいずれも食道扁平上皮癌の主要な危険因子である。 ・食道造影：水溶性造影剤の通過が遅れ、食道中部に高度の不整な狭窄像。上部消化管内視鏡で胸部中部食道癌と診断されたが、狭窄部を内視鏡が通過できない。

病態の考え方

高度の喫煙・飲酒歴をもつ高齢男性に進行性の嚥下困難と体重減少が生じ、造影で不整な狭窄を認めたことから、進行食道癌による食道の高度狭窄（悪性食道狭窄）である。食道癌は胸部中部食道に最も多い。嚥下困難は、癌が食道内腔をかなり占拠するまで自覚されにくいため、症状が出た時点で進行していることが多い。嘔吐は、狭窄部より口側に食物や唾液がたまり逆流するために生じている。

設問の考え方

問われているのは根治治療ではなく、「経口摂取を可能にする」ための対応である。経口摂取ができない原因は嚥下機能そのものの障害ではなく、腫瘍による物理的な通過障害であるため、狭窄部の内腔を確保することが必要である。超高齢で全身状態が低下した患者でも行える低侵襲な方法として、狭窄部に自己拡張型金属ステントを留置して内腔を広げる食道ステント留置術が適切である。内視鏡本体が通過できなくても、ガイドワイヤーを狭窄部の先まで通すことができればステントは留置可能である。

食道癌の概要

・わが国では組織型の大部分が扁平上皮癌で、好発部位は胸部中部食道、次いで胸部下部食道である。男性に多く、60〜70歳代に好発する。 ・危険因子：喫煙、飲酒（特に少量の飲酒で顔が赤くなるアルデヒド脱水素酵素2〈ALDH2〉の活性が低い人）、熱い飲食物、野菜・果物の摂取不足など。欧米に多い腺癌はBarrett食道を背景に下部食道に生じる。 ・症状：早期は無症状が多い。進行するとつかえ感・嚥下困難、体重減少、胸背部痛、反回神経麻痺による嗄声、食道気管瘻による咳嗽・肺炎などが出現する。 ・食道には漿膜がないため周囲臓器へ浸潤しやすく、リンパ節転移も頸部から腹部まで広範に起こりやすい。

進行食道癌の治療の概要

・切除可能な場合：術前化学療法（または化学放射線療法）のあと食道切除術・再建術、あるいは根治的化学放射線療法など。 ・切除不能・高齢・全身状態不良の場合：化学療法、放射線療法、緩和的治療。

悪性食道狭窄に対する経口摂取・栄養確保の手段

・食道ステント留置術：低侵襲で効果発現が速い。予後が限られる症例の嚥下困難の緩和に適する。 ・放射線療法（外照射・腔内照射）：効果発現まで時間がかかるが、腫瘍縮小による長期的な通過改善が期待できる。 ・バルーン拡張術：悪性狭窄では効果が一時的で、穿孔のリスクがある。 ・経管栄養：経鼻胃管（狭窄部を通過できる場合）、胃瘻（PEG、または内視鏡が通過できない場合は外科的胃瘻）、腸瘻。これらは栄養経路の確保であり、経口摂取を可能にするものではない。 ・静脈栄養（中心静脈栄養など）。

食道アカラシアとの鑑別

アカラシアは下部食道括約筋の弛緩不全と食道体部の蠕動障害による機能性疾患で、食道造影では下部食道が平滑に先細りする「鳥のくちばし状（bird beak）」の狭窄と口側食道の拡張を示す。不整な狭窄を示す食道癌とは画像所見が異なる。治療はPOEM、バルーン拡張術、腹腔鏡下Heller筋層切開術などである。