労作と無関係な早朝の胸痛―冠攣縮性狭心症で「避けるべき薬」を見抜く

所見の整理

・58歳男性。約6か月前から、労作と関係なく早朝に起こりやすい前胸部痛があり、ニトログリセリンで軽快する。 ・冠危険因子：喫煙20本/日×38年（ブリンクマン指数760）、飲酒（ビール500mL/日）、BMI約28.7の肥満、LDLコレステロール150mg/dLの高値、血圧138/90mmHgとやや高め。 ・心筋トロポニンT陰性、12誘導心電図・胸部エックス線写真に異常なし。CK 180U/Lは軽度高値だがトロポニン陰性であり、心筋梗塞を示す所見ではない。 ・冠動脈造影で器質的な有意狭窄はない。 ・アセチルコリンを左冠動脈に注入すると、胸部誘導でST上昇と胸痛が出現し、造影像（A）では左冠動脈に高度の狭窄（攣縮）が生じた。ニトログリセリンの冠動脈内注入で症状は消失し、心電図は正常化、造影像（B）では狭窄が解除された。

診断へのプロセス

労作で誘発されず、安静時、特に夜間から早朝に出現し、硝酸薬が有効な胸痛は、冠動脈が一過性に強く収縮する冠攣縮性狭心症に特徴的である。器質的狭窄がないことを冠動脈造影で確認したうえで、攣縮誘発試験（アセチルコリン負荷試験）を行い、①通常の胸痛の再現、②虚血性の心電図変化、③冠動脈の一過性の完全〜亜完全閉塞（90％を超える狭窄）がそろえば陽性と判定する。本例はこれらをすべて満たし、さらにニトログリセリンで攣縮が解除されていることから、冠攣縮性狭心症と確定できる。ST上昇を伴う発作型は異型狭心症とも呼ばれる。 なお、アセチルコリン（特に右冠動脈への注入）では徐脈や房室ブロックが起こりうるため、検査前に一時的ペースメーカーを留置しておく。

設問への考え方

冠攣縮性狭心症の管理は、攣縮の誘因を取り除く生活指導（禁煙、節酒、ストレス回避、寒冷曝露の回避など）と、攣縮を予防する薬物療法（カルシウム拮抗薬を中心に、必要に応じて長時間作用型硝酸薬）が柱である。一方、β遮断薬は冠攣縮を増悪させうるため単独では用いない。「適切でないもの」を選ぶ問題であることに注意する。

冠攣縮性狭心症の概要

・冠動脈が一過性に異常収縮（攣縮）して血流が途絶・低下し、心筋虚血を起こす狭心症である。日本人を含む東アジア人に多いとされる。 ・発作は安静時、特に夜間から早朝に多く、日中の労作では起こりにくい。自律神経の日内変動（副交感神経優位からの切り替わり時期）や血管内皮機能の低下が関与すると考えられている。 ・攣縮が高度で冠動脈が完全に閉塞すると貫壁性虚血となりST上昇を示す（異型狭心症）。攣縮が長引けば急性心筋梗塞、心室頻拍・心室細動などの致死的不整脈、突然死の原因にもなる。

危険因子・誘因

喫煙（最も重要）、飲酒、精神的ストレス、過労・睡眠不足、寒冷曝露、過換気、マグネシウム欠乏、脂質異常症など。薬剤ではβ遮断薬、麦角アルカロイド（片頭痛治療薬など）、トリプタン系薬剤、一部の抗癌薬などが攣縮を誘発しうる。

診断

・発作時の心電図でST変化（上昇または下降）を捉えるのが確実である。発作が捉えにくい場合はホルター心電図を用いる。 ・冠動脈造影で器質的狭窄を評価し、薬物誘発試験（アセチルコリンまたはエルゴノビン〈エルゴメトリン〉の冠動脈内注入）で攣縮を誘発する。胸痛の再現、虚血性心電図変化、冠動脈の一過性の高度狭窄がそろえば陽性である。 ・アセチルコリンは正常な内皮ではNOを介して血管を拡張させるが、内皮機能が障害された冠動脈では平滑筋に直接作用して収縮を引き起こすことで攣縮が誘発される。 ・徐脈性不整脈に備え、試験前に一時的ペースメーカーを留置する。

治療

・発作時：ニトログリセリンの舌下投与またはスプレー。 ・予防：カルシウム拮抗薬が第一選択。効果不十分なら長時間作用型硝酸薬、ニコランジルなどを追加する。 ・β遮断薬の単独投与は攣縮を増悪させうるため避ける。 ・生活指導：禁煙、節酒、ストレス・過労・寒冷の回避。動脈硬化性危険因子（脂質異常症、高血圧、肥満）の管理も行う。

労作性狭心症との対比

労作性狭心症は器質的狭窄により労作時の酸素需要増大に供給が追いつかず起こり、発作時心電図はST下降が主体である。β遮断薬が有効で、狭窄に対してはカテーテル治療や冠動脈バイパス術も行われる。冠攣縮性狭心症では安静時発作、ST上昇がみられることがあり、カルシウム拮抗薬が中心となる点で対照的である。