脳死判定、最後のピースは何か―画像ではなく「機能の消失」を確かめる5項目

画像と経過の整理

初診時の頭部単純CTでは、鞍上槽を中心とする脳底部の脳槽（いわゆるペンタゴン）、両側のシルビウス裂、大脳縦裂、中脳周囲の迂回槽に沿って広範な高吸収域がみられ、びまん性のくも膜下出血（SAH）と診断できる。側脳室下角の拡大もあり、急性水頭症の合併もうかがわれる。これほど広く脳槽に広がるSAHは、外傷よりも脳動脈瘤破裂によるものと考えるのが普通である。搬入時にみられた突然の心停止、比較的速やかなROSC（自己心拍再開）、巨大陰性T波も、重症のSAHで説明できる。 翌日には、JCS Ⅲ-300の深昏睡が続き、瞳孔は両側6mmで固定し、角膜反射・咽頭反射・咳反射が消失している。顔面への疼痛刺激で体動がなく瞳孔も反応しないことから、深昏睡であることに加え、毛様脊髄反射（顔面の痛み刺激で瞳孔が散大する反射）も消失していると判断できる。重症SAHによる脳ヘルニアで脳幹機能まで失われた状態であり、脳死が強く疑われる。

脳死判定の考え方

日本の法的脳死判定では、前提条件（原因が確定した器質的脳障害による深昏睡で、人工呼吸を要し、あらゆる適切な治療を行っても回復の見込みがないこと）を満たし、除外例（低体温、急性薬物中毒、代謝・内分泌障害、収縮期血圧の低下など）に当たらないことを確認したうえで、次の5項目を確認する。 1．深昏睡（JCS Ⅲ-300、GCS 3） 2．瞳孔の固定と瞳孔径が左右とも4mm以上 3．脳幹反射の消失（対光反射、角膜反射、毛様脊髄反射、眼球頭反射、前庭反射、咽頭反射、咳反射の7つ） 4．平坦脳波（脳波上、大脳の電気活動が認められないこと） 5．自発呼吸の消失（無呼吸テスト。最後に行う） 本例で既に確認できているのは、1、2、および3のうち角膜・咽頭・咳・毛様脊髄反射（瞳孔固定から対光反射の消失も示唆される）である。選択肢のなかで判定項目に含まれるのは脳波検査のみであり、平坦脳波の確認が必要となる。脳幹反射の残り（眼球頭反射、前庭反射）と無呼吸テストも、判定を完結させるために今後行う必要がある。

法的脳死判定の概要（臓器の移植に関する法律に基づく）

・前提条件：器質的脳障害により深昏睡かつ無呼吸で人工呼吸を要する状態であること、原因疾患が確実に診断されていること、あらゆる適切な治療を行っても回復の可能性がないこと。 ・除外例：生後12週未満（在胎週数を考慮）、急性薬物中毒、低体温（深部体温が6歳以上で32℃未満、6歳未満で35℃未満）、代謝・内分泌障害、収縮期血圧の低下（成人〈13歳以上〉で90mmHg未満）、知的障害者など本人の意思表示が有効でない者、被虐待児またはその疑いのある18歳未満の者など。 ・判定5項目：深昏睡、瞳孔固定・両側4mm以上、脳幹反射7種の消失、平坦脳波、自発呼吸の消失。無呼吸テストは動脈血二酸化炭素分圧（PaCO2）を上昇させる負荷を伴うため、他の項目がすべて満たされたことを確認してから最後に行う。 ・判定間隔：6歳以上では1回目の判定から6時間以上、6歳未満では24時間以上あけて2回目を行い、2回目の判定終了時刻が死亡時刻となる。 ・判定医：脳死判定に十分な経験をもち、移植医療に関与しない2名以上の医師が行う。 ・補助検査：聴性脳幹反応（ABR）の消失確認は必須項目ではないが、実施が望ましいとされる。

脳幹反射7種と中枢

対光反射（中脳）、角膜反射（橋）、毛様脊髄反射（主に頸髄交感神経系を介し脳幹の機能をみる）、眼球頭反射（人形の目現象、橋・中脳）、前庭反射（冷水の外耳道注入によるカロリックテスト、橋・中脳）、咽頭反射（延髄）、咳反射（延髄）。

脳死と植物状態の違い

脳死は脳幹を含む全脳の機能が不可逆的に失われた状態で、自発呼吸がない。植物状態は大脳の機能が広く失われる一方で脳幹機能は保たれ、自発呼吸が残ることが多い。

重症SAHと心停止

SAHは脳血管障害のなかで突然死をきたしうる代表的な疾患である。発症時の急激な頭蓋内圧上昇と交感神経の過剰な興奮により、心停止、巨大陰性T波、たこつぼ心筋症様の心機能障害（神経原性心筋障害）を起こすことがある。喫煙と高血圧は重要な危険因子である。脳底部の脳槽に広く広がるSAHは脳動脈瘤破裂によることが多いが、抗血栓薬内服中では外傷性でも広がることがあり注意を要する。