脳死でも膝はピクッと動く―法的脳死判定に「腱反射」が入らない理由

状況の整理

・25歳の男性がバイク事故後に心肺停止となり、心拍再開後もICUで管理されている。頭部CTで低酸素脳症（心停止中の脳への酸素供給途絶による脳障害）の所見があり、器質的な脳障害が確認されている。 ・入院3日目、JCS Ⅲ-300の深昏睡で、人工呼吸器に依存し自発呼吸がない。瞳孔は散大・固定し、脳波は平坦である。 ・本人の運転免許証に臓器提供の意思表示があり、家族も同意しているため、臓器移植法に基づく法的脳死判定を行う場面である。

設問の考え方

脳死とは「脳幹を含む全脳の機能が不可逆的に停止した状態」である。したがって法的脳死判定で確認する項目は、大脳と脳幹の機能を反映するもの、すなわち深昏睡、瞳孔の散大・固定、脳幹反射の消失、平坦脳波、自発呼吸の消失（無呼吸テスト）の5項目である。 一方、膝蓋腱反射のような深部腱反射は、反射弓が脊髄内で完結する「脊髄反射」であり、脳の機能を反映しない。脳死であっても脊髄が生きていれば脊髄反射は残りうるため、その有無は脳死判定の項目に含まれない。下線部のうち、判定基準に含まれないのは④の膝蓋腱反射の消失である。 なお、本例は判定の前提条件や除外条件にも照らしておく必要がある。器質的脳障害（低酸素脳症）が確実に診断され、深昏睡かつ無呼吸であり、回復の見込みがない状態である。体温36.2℃（深部温32℃未満なら判定除外）、収縮期血圧98mmHg（13歳以上では90mmHg以上が必要）であり、いずれも判定を妨げない。

法的脳死判定の流れ（臓器移植法および施行規則）

1．前提条件 ・器質的脳障害により深昏睡かつ無呼吸を来している。 ・原疾患が確実に診断されている。 ・あらゆる適切な治療を行っても回復の可能性がないと判断される。 2．除外例 ・生後12週未満（在胎週数40週未満の場合は出産予定日から12週未満）。 ・急性薬物中毒、代謝・内分泌障害による昏睡。 ・深部温が32℃未満（6歳未満では35℃未満）の低体温。 ・収縮期血圧の低下（1歳未満65mmHg未満、1歳以上13歳未満で年齢×2＋65mmHg未満、13歳以上で90mmHg未満）。 ・知的障害など、本人の有効な意思表示が困難な者は臓器提供の対象外とされる。 3．判定項目（すべて満たすことが必要） （1）深昏睡（JCS Ⅲ-300、GCS 3点） （2）瞳孔の固定、瞳孔径は左右とも4mm以上 （3）脳幹反射の消失：対光反射、角膜反射、毛様脊髄反射、眼球頭反射（人形の目現象）、前庭反射（カロリックテスト）、咽頭反射、咳反射の7つ （4）平坦脳波 （5）自発呼吸の消失（無呼吸テスト。必ず最後に行う） 4．観察時間 ・1回目の判定終了後、6歳以上では6時間以上、6歳未満では24時間以上あけて2回目の判定を行う。2回目の判定終了時刻が死亡時刻となる。 ・判定は脳死判定に十分な経験を持ち、移植に関係しない2名以上の医師が行う。

脳死と植物状態の違い

脳死は脳幹を含む全脳の機能停止であり、自発呼吸がなく、人工呼吸器なしでは心停止に至る。植物状態（遷延性意識障害）は大脳機能が高度に障害されていても脳幹機能は保たれ、自発呼吸があることが多い。

脳死でもみられうる脊髄由来の運動

腱反射、足底の屈曲反射、ラザロ徴候（上肢を胸の前で組むような動き）などは脊髄反射・脊髄自動運動であり、脳死判定を否定しない。

臓器提供の意思

2010年施行の改正臓器移植法により、本人の意思が不明でも家族の書面による承諾で臓器提供が可能となり、15歳未満からの提供も可能となった。本例のように本人の書面による意思表示があり、家族が拒まない場合は当然提供が可能である。