「サプリだけで治したい」と言われたら―否定も迎合もしない最初の一言
第120回医師国家試験 E問題 第35問
国試問題にチャレンジ
40歳の男性。1か月前からの左頸部リンパ節腫大を主訴に来院した。頸部リンパ節生検の結果，Hodgkinリンパ腫と診断された。患者への病状説明で，薬物による抗癌治療の必要性について説明したところ，「それなら抗癌治療は受けず，友人が勧めるサプリメントの服用のみで治療したいと思います」と話している。 この患者への声かけで，適切なのはどれか。
- a.「サプリメントで治るわけはありません」
- b.「あなたの友人をすぐにここへ呼んでください」
- c.「あなたの希望ですので，サプリメントの服用をお勧めします」
- d.「治療を拒否されるなら，もう当院でできることはありません」
- e.「なぜそう思うのか，もう少し詳しくお聞かせいただけますか」
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
標準治療を拒んで民間療法やサプリメントのみを希望する患者には、頭ごなしに否定することも、希望にそのまま迎合することも、突き放すことも不適切であり、まず開かれた質問でその理由を尋ねることが最初の一歩となります。理由を聴くことで、副作用への恐怖や生活上の事情、周囲の影響といった患者の解釈モデルが明らかになり、それに即した説明や支援が可能になります。そのうえで、Hodgkinリンパ腫のように化学療法で治癒が期待できる疾患では、標準治療の利益と不利益、治療しない場合の見通しを正確に伝え、患者の価値観を踏まえて共有意思決定を進めます。自己決定の尊重は十分な情報提供が前提であり、どの選択をしても継続的に支援する姿勢を示すことが信頼関係を保ちます。補完代替医療には薬物相互作用や肝障害のリスクもあるため、患者が何でも打ち明けられる関係づくりは、医療面接の基本であると同時に安全な診療の土台でもあります。
解答・解説
正解はeです
状況の整理
・40歳の男性が左頸部リンパ節腫大で受診し、リンパ節生検でHodgkinリンパ腫と確定診断された。 ・医師が薬物療法（化学療法）の必要性を説明したところ、患者は抗癌治療を受けず、友人に勧められたサプリメントのみで治療したいと述べている。
問題の本質
Hodgkinリンパ腫は、ABVD療法などの多剤併用化学療法（病期により放射線療法を併用）で高い確率で治癒が期待できる悪性腫瘍である。一方、サプリメントでリンパ腫が治癒するという科学的根拠はなく、標準治療を受けずに経過をみれば病勢が進行し、治癒の機会を失うおそれがある。 しかし、医学的に正しい結論を押し付けたり、患者の考えを頭ごなしに否定したりしても、患者は心を閉ざし、医療から離れてしまう危険がある。癌の告知直後で強い不安や動揺の中にいる可能性も高い。
声かけの考え方
まず、患者がなぜ抗癌治療を避けてサプリメントを選びたいのかを、開かれた質問（Yes/Noでは答えられない質問）で尋ね、患者の解釈モデル（病気や治療をどう理解し、何を恐れ、何を期待しているか）を把握する。副作用への恐怖、仕事・家族・費用の心配、過去の見聞、友人への信頼など、背景にある理由がわかれば、それに応じた正確な情報提供や不安への具体的な対処ができる。そのうえで標準治療の効果と危険性、治療しない場合の見通しを丁寧に説明し、患者が十分な情報に基づいて自己決定できるよう支援する。これがインフォームド・コンセントと共有意思決定（shared decision making）の基本であり、最初の一言として最も適切なのは、理由を詳しく尋ねる声かけである。
選択肢考察
- ×a. 「サプリメントで治るわけはありません」
医学的にはサプリメントでHodgkinリンパ腫が治る根拠はないが、患者の希望を真っ向から否定するこの言い方は、患者に「理解してもらえない」という印象を与え、信頼関係を損ねる。患者が反発して受診をやめてしまえば、かえって標準治療から遠ざけることになる。まず理由を聴き、そのうえで根拠を示して説明すべきであり、最初の声かけとして不適切である。
- ×b. 「あなたの友人をすぐにここへ呼んでください」
治療を決めるのは患者本人であり、まず向き合うべきは本人の考えである。友人を呼び出しても本人がなぜその選択に傾いているのかは明らかにならず、問題の解決につながらない。また、本人の同意なく第三者に病状を伝えることは守秘義務の観点からも問題がある。
- ×c. 「あなたの希望ですので，サプリメントの服用をお勧めします」
患者の自己決定権は尊重されるべきだが、それは十分な情報と理解のうえでなされた判断であることが前提である。告知と説明の直後で患者が十分に考える時間を持てたとは考えにくく、医師が根拠のない治療法を「勧める」ことは、治癒の可能性がある治療の機会を奪う行為であり、医師としての説明責任を果たしていない。
- ×d. 「治療を拒否されるなら，もう当院でできることはありません」
患者を突き放す発言であり、医師・患者関係を断ち切ってしまう。仮に患者が最終的に標準治療を受けないと決めた場合でも、経過観察、症状緩和、気持ちが変わったときの治療開始など、医療機関として継続して支援できることは多い。患者を見捨てるような対応は不適切である。
- ○e. 「なぜそう思うのか，もう少し詳しくお聞かせいただけますか」
開かれた質問で患者の考えの背景を尋ねる声かけであり、患者を否定せず受け止める姿勢を示しつつ、解釈モデル（患者が病気や治療をどう捉えているか）を引き出すことができる。抗癌治療への恐怖や誤解、生活上の事情などが明らかになれば、それに即した説明や支援を行え、患者が納得したうえで治療を選択できる。共有意思決定の出発点として最も適切である。
Hodgkinリンパ腫の概要
・Reed-Sternberg細胞（Hodgkin/Reed-Sternberg細胞、CD15・CD30陽性）の存在を特徴とする悪性リンパ腫で、日本では悪性リンパ腫全体の約5〜10％を占める。若年成人と高齢者に発症の山がある。 ・頸部リンパ節腫大で発見されることが多く、病変は隣接するリンパ節領域へ連続的に広がる傾向がある。発熱、盗汗（寝汗）、体重減少のB症状を伴うことがある。 ・治療の基本はABVD療法（ドキソルビシン、ブレオマイシン、ビンブラスチン、ダカルバジン）などの化学療法で、限局期では放射線療法を組み合わせる。進行期ではブレンツキシマブ ベドチン（抗CD30抗体薬物複合体）を含むレジメンも用いられる。適切な治療で多くの患者に治癒が期待できる。
補完代替医療と患者対応
・サプリメントや健康食品、民間療法などを補完代替医療と総称する。癌患者の利用は少なくないが、標準治療の代わりとして用いた場合に生存率が低下することが報告されている。 ・一部のサプリメントは抗癌薬の代謝に影響したり（例：セイヨウオトギリソウによる薬物代謝酵素の誘導）、肝障害を起こしたりすることがあるため、併用する場合も医療者に知らせてもらうことが大切である。 ・対応の原則：①頭ごなしに否定しない、②選択の理由・背景を聴く（解釈モデルの把握）、③標準治療の利益と不利益、治療しない場合の見通しを正確に伝える、④患者の価値観を踏まえ一緒に方針を決める、⑤最終的な選択がどうであれ継続的に支援する。
医療面接の技法
・開かれた質問：「どのようにお考えですか」など自由に答えられる質問。患者の考えや感情を引き出す。 ・閉じた質問：「はい・いいえ」や一語で答える質問。事実の確認に用いる。 ・解釈モデル：患者が自分の病気の原因・意味・治療・予後をどう理解しているか。医師の説明モデルとの食い違いを把握することが合意形成に役立つ。
POINT
・標準治療を拒んで民間療法を希望する患者には、まず否定も迎合もせず、理由を開かれた質問で尋ねる。 ・患者の解釈モデル（不安・誤解・事情）を把握してから、標準治療の利益と不利益を正確に説明する。 ・自己決定の尊重は十分な情報提供が前提。根拠のない治療を医師が勧めるのは不適切。 ・突き放す発言はせず、どの選択をしても継続的に支援する姿勢を示す。 ・Hodgkinリンパ腫は化学療法（ABVD療法など）で治癒が期待できる疾患である。