「生活に変化はありましたか」―患者中心型モデルが聴きたいのは“病い”の物語

問われていること

患者中心型モデル（患者中心の医療の方法、patient-centered clinical method）に基づく面接で、特に意識して用いる質問を選ぶ問題である。

患者中心型モデルとは

従来の医療面接は、医師が疾患（disease）を診断するために必要な情報を、医師の側から順に聞き取っていく「医師中心型（疾患中心型）」の進め方が中心であった。これに対し患者中心型モデルは、生物医学的な疾患の把握に加えて、患者自身がその病気をどのように体験しているか（病い、illness）にも目を向け、両者を統合して患者を理解しようとする考え方である。1980年代にカナダのMcWhinneyやStewartらのグループを中心に体系化された。 現在広く用いられる枠組みでは、次の4つの構成要素からなる。 1. 健康・疾患・病いの経験の探求 2. 全人的な理解（家族、仕事、地域など患者を取り巻く背景を含めて理解する） 3. 共通基盤（共通理解）の構築（問題点、治療目標、役割分担について患者と医師が合意する） 4. 患者－医師関係の強化 「病いの経験」を探る際には、FIFEと呼ばれる4つの視点が用いられる。 ・Feelings（感情）：病気についてどう感じているか、何を心配しているか ・Ideas（解釈）：病気の原因や意味をどう考えているか ・Function（機能への影響）：病気によって日常生活や仕事、家庭での役割がどう変わったか ・Expectations（期待）：医師や医療に何を望んでいるか

正解を導く考え方

選択肢a〜dは、いずれも医師が診断や処方の安全確認のために必要とする特定の医学的情報（現病歴の時間経過、家族歴、生活歴、薬歴）を、医師の関心に沿って聞き取る質問である。病歴聴取として重要ではあるが、患者の病いの体験を引き出す質問ではない。これに対しeは、病気が患者の生活にどのような影響を及ぼしているかを、患者自身の言葉で自由に語ってもらう開放型の質問であり、FIFEのうち「機能への影響（Function）」を探る、患者中心型モデルを意識した質問である。

疾患（disease）と病い（illness）

・疾患：医学的に定義される身体の構造や機能の異常で、診察・検査によって医師が把握するもの。 ・病い：患者がその病気を主観的にどう体験しているか。不安や恐れ、原因についての考え、生活への支障、医療への期待などを含む。 ・同じ疾患でも、病いの体験は患者ごとに大きく異なる。患者中心型モデルでは両者を並行して探り、統合して理解する。

患者中心型モデルの4つの構成要素

1. 健康・疾患・病いの経験の探求：疾患の診断に加え、FIFE（感情・解釈・機能への影響・期待）を探る。患者にとっての健康の意味や価値観も含める。 2. 全人的な理解：個人の発達段階や人生の経緯、家族・職場・地域社会・文化といった背景（近位・遠位のコンテクスト）を含めて患者を理解する。 3. 共通基盤の構築：問題が何か、何を目標にするか、医師と患者それぞれが何を担うかについて合意を形成する。 4. 患者－医師関係の強化：信頼関係、共感、継続性を通じて治療的な関係を築く。 ※初期の枠組みでは「予防と健康増進の組み込み」「現実的であること（時間や資源の制約を考慮）」を加えた6要素とされていたが、改訂により4要素に整理された。

医療面接における質問法

・開放型質問（open-ended question）：「今日はどうなさいましたか」のように患者が自由に話せる質問。患者の考えや感情を引き出しやすく、面接の導入や病いの経験の探求に適する。 ・焦点を絞った質問（focused question）：「痛みはどのようなときに強くなりますか」など、話題を限定しつつ答え方は自由な質問。 ・閉鎖型質問（closed question）：「はい／いいえ」や単語で答える質問。事実の確認に有用だが、多用すると患者が話しにくくなる。 ・一般に、開放型質問から始めて徐々に焦点を絞り、最後に閉鎖型質問で確認していく流れ（開放型から閉鎖型へ）が勧められる。

解釈モデル

・患者が自分の病気について抱いている考え（原因、病状の重さ、経過、望む治療など）を解釈モデルという。Kleinmanが提唱した概念で、「ご自分では何が原因だとお考えですか」「どのような検査や治療を望まれていますか」といった質問で引き出す。これも患者中心型の面接で重視される。