その質問、診断に効いていますか？―胆管炎を追う医療面接で「寄与しない一問」を見抜く
第120回医師国家試験 B問題 第49問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，49，50の問いに答えよ。 50歳の女性。腹痛と発熱とを主訴に来院した。 現病歴：昨夜，①夕食後しばらくしてから右上腹部に痛みを感じ，悪寒戦慄を伴う発熱が出現した。市販のアセトアミノフェンを服用したが改善せず，②朝になっても痛みと発熱が続くため受診した。③右肩への痛みの広がりは認めない。 既往歴：40歳時に胆石症と指摘されていたが，④胆石発作歴はない。⑤インフルエンザワクチンは毎年接種しており，新型コロナウイルスワクチンの最終接種は1年前である。 生活歴：夫と2人暮らし。専業主婦。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。身長162cm，体重58kg。体温37.2℃。脈拍72/分，整。血圧120/64mmHg。呼吸数12/分。SpO2 98％（room air）。眼瞼結膜に貧血を認めない。眼球結膜に軽度黄染を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，右上腹部に圧痛を認める。四肢に異常を認めない。 検査所見：血液所見：赤血球410万，Hb 12.8g/dL，Ht 39％，白血球15,200，血小板21万。血液生化学所見：総蛋白6.5g/dL，アルブミン3.2g/dL，総ビリルビン3.2mg/dL，AST 98U/L，ALT 120U/L，LD 180U/L（基準124～222），ALP 360U/L（基準38～113），γ-GT 240 U/L（基準9～32），尿素窒素14mg/dL，クレアチニン0.7mg/dL，Na 135mEq/L，K 3.4 mEq/L，Cl 101mEq/L。CRP 7.8mg/dL。
下線部のうち，この患者の診断に直接寄与しない医療面接項目はどれか。
- a.①
- b.②
- c.③
- d.④
- e.⑤
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
右上腹部痛・悪寒戦慄を伴う発熱・黄疸のCharcot 3徴に胆道系酵素の上昇と胆石の既往がそろえば、総胆管結石による急性胆管炎をまず考えます。医療面接では、食後発症という誘因、症状が持続しているという時間経過、右肩への放散痛の有無、胆石発作歴といった項目が胆道系疾患の鑑別に直接役立ち、たとえ答えが陰性でも診断上の意味をもちます。一方、インフルエンザや新型コロナのワクチン接種歴は健康管理には重要でも、この患者の胆道疾患の診断には直接寄与しません。急性胆管炎はTokyo Guidelines 2018の基準で炎症・胆汁うっ滞・画像所見を組み合わせて診断し、ショックや意識障害を伴うReynolds 5徴では緊急の胆道ドレナージが必要です。一つひとつの質問が診断にどう効くのかを意識して聴取することは、効率的で質の高い医療面接の基本になります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
胆石を指摘されたことのある50歳の女性が、夕食後に右上腹部痛を生じ、悪寒戦慄（ガタガタ震える寒気）を伴う発熱が出現した。市販の解熱鎮痛薬（アセトアミノフェン）でも改善せず、翌朝まで症状が持続している。来院時の体温が37.2℃と高くないのは、服用した解熱薬の影響を受けている可能性があり、悪寒戦慄という病歴のほうが重要である。 身体所見では眼球結膜の黄染（黄疸）と右上腹部の圧痛がある。血液検査では白血球15,200/μLとCRP 7.8mg/dLで強い炎症があり、総ビリルビン3.2mg/dLと上昇している。さらに胆道系酵素であるALP（基準上限の約3倍）とγ-GT（約7.5倍）が著明に上昇し、AST・ALTも中等度に上昇している。これは胆汁の流れがせき止められた状態（胆汁うっ滞）を示す。
診断へのプロセス
右上腹部痛・悪寒戦慄を伴う発熱・黄疸がそろっており、急性胆管炎の古典的所見であるCharcot（シャルコー）3徴を満たす。胆石症の既往があることから、胆嚢から落下した結石が総胆管に嵌頓し（総胆管結石）、うっ滞した胆汁に細菌感染が起きた急性胆管炎がまず考えられる。急性胆嚢炎も右上腹部痛と発熱をきたすが、胆嚢炎単独では通常、明らかな黄疸やこれほどの胆道系酵素上昇はきたしにくい（例外としてMirizzi症候群がある）。したがって胆管炎が胆嚢炎より考えやすい。今後は腹部超音波や造影CT、MRCP（磁気共鳴胆管膵管造影）などの画像検査で胆管拡張や結石の有無を確認し、診断を確定させる。
設問の考え方
医療面接で聴取する項目には、診断に直結するものと、全人的な把握や予防・管理のために聴取するものとがある。本問は下線部①～⑤のそれぞれが、この患者の右上腹部痛・発熱の原因（胆道系疾患）を絞り込むのに役立つかどうかを判断させる問題である。症状の誘因、時間経過、放散痛の有無、同じ疾患に関連した既往はいずれも鑑別に直接役立つ。一方、予防接種歴は感染症の予防状況を把握する情報ではあるが、本症例の腹部疾患の診断には直接結びつかない。
選択肢考察
- ×a. ①
「夕食後しばらくしてから右上腹部痛が出現した」という発症の誘因とタイミングは、胆道系疾患を強く示唆する情報である。脂肪分を含む食事をとると十二指腸からコレシストキニン（CCK）が分泌されて胆嚢が収縮し、結石が胆嚢管や総胆管に押し出されて痛みを生じる。食後数十分～数時間で起こる右上腹部痛は胆石発作の典型であり、食事と腹痛の関係は腹痛の鑑別（消化性潰瘍、膵炎、腸間膜虚血なども食事と関連する）でも重要な聴取項目である。診断に寄与する。
- ×b. ②
痛みと発熱が一晩たっても治まらず持続しているという時間経過の情報である。単純な胆石発作（胆道疝痛）は通常数時間以内に軽快するのに対し、炎症や感染を伴う胆嚢炎・胆管炎では症状が持続する。したがって、発作が一過性か持続性かは、単なる疝痛か炎症性疾患かを区別する手がかりとなる。また解熱薬で改善しないことは病態が進行しつつあることを示し、緊急度や重症度の判断にもつながる。診断に寄与する。
- ×c. ③
右肩への痛みの広がり（放散痛）の有無である。胆嚢・胆道由来の痛みは、横隔神経や脊髄神経を介した関連痛として右肩や右肩甲骨下部に放散することがあり、胆道系疾患を示唆する所見として知られている。本症例では「認めない」という陰性所見であるが、陰性所見も鑑別の過程で意味をもつ情報であり、疾患を絞り込むうえで聴取すべき項目である。診断に寄与する。
- ×d. ④
胆石を指摘されてから胆石発作（食後の右上腹部痛など）を起こしたことがあるかという情報である。これまで無症状であった胆石が今回初めて症状を出したのか、発作を繰り返してきたのかは、胆石の経過や今回の病態（胆嚢炎か、結石の総胆管への落下による胆管炎か）を評価するうえで役立つ。胆石症は本症例の原因疾患の最有力候補に直結する既往であり、その詳細は診断に寄与する。
- ○e. ⑤
インフルエンザワクチンと新型コロナウイルスワクチンの接種歴である。予防接種歴は感染症の予防状況の把握や、呼吸器感染症・COVID-19とその後遺症などを疑う場面では重要な情報となる。しかし本症例では、右上腹部痛・黄疸・胆道系酵素の上昇という局在のはっきりした胆道系の異常があり、急性胆管炎が強く疑われる。これらのワクチンの接種歴は胆道系疾患の有無や種類の判断に関係せず、診断に直接寄与しない。よってこれが正解である。
急性胆管炎の概要
胆管の閉塞・狭窄によって胆汁がうっ滞し、そこに細菌感染（主に腸内細菌：大腸菌、クレブシエラ、腸球菌など）が加わって起こる。原因は総胆管結石が最多で、そのほか胆管癌・膵頭部癌などの悪性腫瘍、胆管ステントの閉塞、良性胆管狭窄などがある。胆管内圧が上がると細菌や毒素が血中へ逆流しやすく、敗血症に進展しやすい。
Charcot 3徴とReynolds 5徴
Charcot 3徴：腹痛（右上腹部痛）、発熱（悪寒戦慄を伴うことが多い）、黄疸。 Reynolds 5徴：Charcot 3徴に、ショックと意識障害を加えたもの。急性閉塞性化膿性胆管炎など重篤な状態を示し、緊急の胆道ドレナージが必要となる。 Charcot 3徴がすべてそろう頻度は高くないため、実際には次の診断基準を用いる。
急性胆管炎の診断基準（Tokyo Guidelines 2018：TG18）
A 全身の炎症所見：A-1 発熱（38℃超）かつ／または悪寒戦慄、A-2 血液検査での炎症反応（白血球数の異常、CRP上昇など） B 胆汁うっ滞所見：B-1 黄疸（総ビリルビン2mg/dL以上）、B-2 肝機能検査異常（ALP、γ-GT、AST、ALTが基準上限の1.5倍超） C 胆道病変の画像所見：C-1 胆管拡張、C-2 胆管炎の成因（結石、狭窄、ステントなど） Aのいずれか＋Bのいずれか＋Cのいずれかで確診、Aのいずれか＋BまたはCのいずれかで疑診とする。本症例はA（悪寒戦慄、白血球・CRP上昇）とB（黄疸、胆道系酵素上昇）を満たし、少なくとも疑診であり、画像でCを確認すれば確診となる。
重症度と治療の概略
重症度はGrade Ⅰ（軽症）～Ⅲ（重症）に分類される。臓器障害（循環・中枢神経・呼吸・腎・肝・血液凝固）を伴うものが重症（Grade Ⅲ）であり、白血球数の著明な増加（12,000/μL超）または減少、高熱（39℃以上）、高齢（75歳以上）、高ビリルビン血症（5mg/dL以上）、低アルブミン血症のうち2項目以上を満たすものが中等症（Grade Ⅱ）である。治療の基本は絶食・輸液・抗菌薬投与で、中等症以上や保存的治療に反応しない場合には内視鏡的胆道ドレナージ（ERCPによる経鼻胆道ドレナージやステント留置）を行い、状態が落ち着いてから結石除去（内視鏡的乳頭括約筋切開術など）を行う。
急性胆嚢炎との鑑別
急性胆嚢炎は胆嚢管の結石嵌頓による胆嚢の炎症で、右上腹部痛・発熱・Murphy徴候（右季肋部を圧迫しながら深吸気させると痛みで呼吸が止まる）が特徴である。胆管の閉塞がないため黄疸は通常軽度か認めない。超音波で胆嚢腫大、胆嚢壁肥厚、胆嚢周囲の液体貯留、嵌頓結石を確認する。
医療面接で腹痛を聴取する際の要点
発症様式（突然か緩徐か）、部位と移動、性状（疝痛か持続痛か）、誘因（食事、飲酒、体動）、時間経過、放散痛、随伴症状（発熱、嘔吐、黄疸、下痢・血便）、既往歴（胆石、手術歴、消化性潰瘍）、薬剤歴、女性では月経歴・妊娠の可能性、などを系統的に聴取する。
POINT
・右上腹部痛＋悪寒戦慄を伴う発熱＋黄疸＝Charcot 3徴 → 急性胆管炎を考える。これにショック・意識障害が加わればReynolds 5徴。 ・胆石の既往、食後の右上腹部痛、右肩への放散痛の有無、症状の持続（単純な胆石発作は数時間で軽快）は胆道系疾患の鑑別に役立つ。 ・陰性所見（放散痛を認めない、発作歴がない）も診断過程で意味のある情報である。 ・予防接種歴は感染予防の把握に重要だが、胆道系疾患の診断には直接寄与しない。 ・急性胆管炎の診断はTG18の基準（A 全身炎症、B 胆汁うっ滞、C 画像所見）で行い、画像検査で胆管拡張・結石を確認する。