その体温、本当に「芯」の温度？―重症熱中症で直腸温を測る理由

所見の整理

・22歳の健康な男性が、炎天下での運動中に発症している（暑熱環境＋労作）。 ・水分補給をしておらず、頻脈（116/分）、血圧低下傾向（92/62mmHg）、皮膚の乾燥があり、脱水による循環血液量減少がうかがえる。 ・頭痛・悪心に続いて、まっすぐ歩けないふらつき（小脳失調を思わせる症状）が出現し、搬入時はJCS Ⅱ-30（大声で呼びかけ、体を揺さぶると開眼する程度）の意識障害がある。 ・瞳孔は左右同大で対光反射も正常であり、脳ヘルニアなどの頭蓋内病変を強く示唆する局所所見はない。 ・発汗が消失し、体幹から四肢末梢まで皮膚が乾燥して熱い。体温調節機構が破綻した高体温が疑われる。 ・頻呼吸があり、酸素投与下でSpO2 96％と、呼吸状態にも注意が必要である。

診断

暑熱環境での労作、脱水、無汗で熱い皮膚、中枢神経症状（意識障害・運動失調）がそろっており、労作性熱中症の重症型（日本救急医学会の分類でⅢ度以上、いわゆる熱射病）と診断できる。2024年の熱中症診療ガイドラインでは、Ⅲ度のうち深部体温40℃以上かつGCS 8点以下のものをⅣ度として区別し、より積極的な冷却を求めている。若年者で既往歴がなく、発症状況が典型的であることから、脳血管障害や中枢神経感染症よりも熱中症をまず考える。

設問の考え方

重症熱中症では、臓器障害の程度が「高体温にさらされた温度と時間」に左右されるため、ただちに冷却を開始し、目標温度に達したら過冷却を避けて冷却を止める必要がある。そのためには、重症度判定と冷却効果の評価に使える「深部体温（核心温）」を、連続的かつ正確に測定しなければならない。体表や口腔などの測定値は外気温・発汗・呼吸・冷却操作そのものの影響を大きく受け、深部体温を正しく反映しない。救急外来で簡便かつ確実に深部体温を測る代表的な部位が直腸であり、本問の答えとなる（ほかに膀胱温・食道温も深部体温として用いられる）。

熱中症の重症度分類（日本救急医学会）

・Ⅰ度：めまい、立ちくらみ、生あくび、大量の発汗、筋肉痛、こむら返り。意識障害はない。現場での応急処置（涼しい場所での安静、冷却、経口補水）で対応する。 ・Ⅱ度：頭痛、嘔吐、倦怠感、虚脱感、集中力・判断力の低下（JCS 1以下）。医療機関での診察・輸液が必要。 ・Ⅲ度：中枢神経症状（JCS 2以上の意識障害、小脳症状、痙攣）、肝・腎機能障害、血液凝固異常（DIC）のいずれかを認める。入院・集中治療が必要。 ・Ⅳ度（2024年ガイドラインで追加）：深部体温40℃以上かつGCS 8点以下。Active cooling（積極的冷却）を考慮する。

深部体温の測定部位

・直腸温：簡便で救急外来の標準。体温変化への追従はやや遅い。 ・膀胱温：温度センサー付き膀胱留置カテーテルで連続測定でき、尿量測定と兼ねられる。尿量が少ないと精度が落ちる。 ・食道温：下部食道で測り、心臓・大血管の温度をよく反映し変化への追従も速い。気管挿管下などで用いる。 ・肺動脈血温：肺動脈カテーテル（一部の中心静脈カテーテルも含む）で血液温を連続測定できる。侵襲的。 一方、前額部・鼓膜（赤外線式）・舌下・腋窩は、いずれも環境や測定手技の影響を受けやすい。

重症熱中症の治療の要点

・気道・呼吸・循環の安定化と同時に、速やかな冷却を行う。 ・冷却法：冷水浸漬（労作性熱中症で特に有効）、蒸散冷却（体表に水を噴霧し送風する）、氷嚢による頸部・腋窩・鼠径部の冷却、冷却輸液、血管内冷却カテーテルやゲルパッド式体表冷却装置など。 ・脱水に対しては細胞外液補充液を輸液する。 ・横紋筋融解症（CK上昇、ミオグロビン尿）、急性腎障害、肝障害、DIC、電解質異常を検査・監視する。 ・解熱薬（アセトアミノフェンやNSAIDs）は、視床下部の設定温度上昇によらない熱中症の高体温には効果が期待できず、肝・腎障害を悪化させうるため用いない。

熱中症と発熱の違い

感染症などの発熱は視床下部の体温設定値（セットポイント）が上がった状態で、解熱薬が効く。熱中症は設定値は正常のまま熱産生・熱吸収が熱放散を上回った状態（うつ熱）であり、物理的冷却が治療の主体となる。