炎天下の畑で倒れた高齢者―まず「日陰」へ、熱を逃がす4つの経路で考える熱中症の応急処置

所見の整理

・83歳の高齢男性が、夏の日中に長時間の農作業をしていた。高温の環境に長くいたことが分かる。 ・作業中にめまいとふらつきを訴え、その後に意識がもうろうとした状態で発見された。 ・意識レベルはJCSⅢ-100（刺激しても目を開けず、痛み刺激を払いのける動作をする）で、重い意識障害がある。 ・体温40.3℃と著しい高体温がある。 ・心拍数120/分の頻脈、血圧92/50mmHgの低血圧、呼吸数24/分の頻呼吸、口腔内の乾燥がある。これらは大量の発汗による脱水と、それに伴う循環血液量の減少を示す。

診断

高温の環境にいたあとに、40℃以上の高体温、意識障害、脱水が出ていることから、重症の熱中症（熱射病）と診断できる。日本救急医学会の熱中症の重症度分類ではⅢ度（入院・集中治療が必要）に当たる。さらに、深部体温40.0℃以上かつGCS 8以下を満たす最重症の「Ⅳ度」にも当たると考えられる。高齢者は暑さやのどの渇きを感じにくく、体温を調節する力も弱いため、熱中症になりやすく、重症になりやすい。

設問の考え方

重症の熱中症では、高体温が続く時間が長いほど脳や多くの臓器の障害が進む。このため、できるだけ早く体温を下げることが救命の鍵になる。体温を下げる応急処置をする場所は、体に熱が入ってくるのを防ぎ、体から熱を逃がしやすい環境である必要がある。 体から熱が出ていく経路は、放射（熱線として出る）、伝導（触れているものに熱が移る）、対流（周りの空気に熱が移る）、蒸発（汗や水が気化するときに熱を奪う）の4つである。それぞれの経路について、熱が逃げやすくなる環境かどうかで選択肢を判断する。理想は冷房の効いた涼しい室内（救急車内を含む）であり、それができなければ風通しの良い日陰に移す。

熱中症の重症度分類（日本救急医学会）

・Ⅰ度：めまい、立ちくらみ、生あくび、大量の発汗、筋肉痛、こむら返り。意識障害はない。現場での対応（涼しい場所への移動、冷却、水分・塩分の補給）で対応できる。 ・Ⅱ度：頭痛、嘔吐、倦怠感、虚脱感、集中力や判断力の低下（JCS 1以下の軽い意識障害）。医療機関での診察が必要である。 ・Ⅲ度：Ⅱ度に加えて、中枢神経症状（JCS 2以上の意識障害、小脳症状、けいれん）、肝・腎機能障害、血液凝固異常（DIC：播種性血管内凝固）のいずれかがある。入院による治療が必要である。 ・Ⅳ度：2024年の診療ガイドラインで新しく設けられた最重症の区分である。深部体温40.0℃以上かつGCS（Glasgow Coma Scale）8以下を目安とする。急速な体温の冷却（Active Cooling）を含む集中治療が必要である。

熱中症の応急処置の基本

1．涼しい場所へ移す：冷房の効いた室内や車内が最善である。なければ風通しの良い日陰に移す。 2．衣服をゆるめ、体を冷やす：体表に水をかけ、うちわや扇風機で風を送る（蒸散冷却）。首、わきの下、足の付け根を氷のうなどで冷やす。 3．水分と塩分を補給する：意識がはっきりしていて自分で飲める場合に限り、経口補水液などを飲ませる。意識障害や嘔吐がある場合は、誤嚥の危険があるため口から飲ませず、医療機関で輸液を行う。

医療機関での冷却

・体表冷却：蒸散冷却、冷水に体を浸す方法（冷水浸漬）、冷却ブランケットなど。 ・体内冷却：冷やした輸液、胃や膀胱の冷水洗浄、血管内冷却カテーテルなど。 ・重症例では、意識障害やDIC、横紋筋融解症、急性腎障害、肝障害などの多臓器の障害に注意して全身を管理する。

高齢者が熱中症になりやすい理由

・暑さやのどの渇きを感じにくい。 ・汗をかく量が少なく、皮膚の血流を増やす反応も鈍い。 ・体の水分量がもともと少ない。 ・利尿薬などの内服薬が影響することがある。