ブドウ糖を入れる前にビタミンB1―「糖の燃料に火をつける補酵素」を忘れない輸液の鉄則

所見の整理

・83歳の高齢女性。食欲不振と全身倦怠感が続いており、胃癌と診断された。腫瘍による通過障害、癌に伴う食欲低下、高齢であることが重なり、以前から食事量が少なく、低栄養状態にあったと考えられる。 ・両下肢のしびれと筋けいれん（こむら返り）がある。下肢から始まる左右対称のしびれは、多発ニューロパチー（末梢神経障害）を示す所見である。低栄養の患者では、ビタミンB1欠乏による末梢神経障害（脚気ニューロパチー）をまず考える。筋けいれんは、脱水や電解質異常（低マグネシウム血症、低カリウム血症など）でも起こり得る。 ・入院後も食事がほとんど摂れず、輸液でグルコース（ブドウ糖）を中心にエネルギーを補う方針になった。

考え方

ビタミンB1（チアミン）は、体内で活性型のチアミン二リン酸（TPP）になる。TPPは、ブドウ糖を代謝してエネルギーをつくる過程で働く次の酵素の補酵素である。 ・ピルビン酸脱水素酵素：解糖系とTCA回路（クエン酸回路）をつなぐ。 ・α-ケトグルタル酸脱水素酵素：TCA回路の中で働く。 ・トランスケトラーゼ：ペントースリン酸経路で働く。 ビタミンB1は水溶性で、体内の蓄えが少ない（数十mg程度）。摂取が途絶えると数週間で欠乏する。そのうえ、ブドウ糖を多く与えるほど消費量が増える。 もともとビタミンB1が不足している低栄養患者に、ビタミンB1を補わずにブドウ糖中心の輸液を行うと、残っていたビタミンB1が急に使い果たされる。その結果、ピルビン酸がTCA回路に入れずに乳酸へ変わって重い乳酸アシドーシスを起こしたり、Wernicke（ウェルニッケ）脳症（意識障害、眼球運動障害、運動失調）や心不全（衝心脚気）を起こしたりする。本例ではすでに下肢のしびれという欠乏を疑わせる症状もある。 したがって、ブドウ糖を中心とした輸液を始めるときに最も優先して加えるべきビタミンは、ビタミンB1である。

ビタミンB1欠乏症

・原因：摂取不足（低栄養、偏った食事、アルコール依存症）、吸収障害、需要の増加（ブドウ糖の大量投与、甲状腺機能亢進症、妊娠、発熱）、尿中への排泄の増加（利尿薬）など。 ・脚気（かっけ） 　乾性脚気：多発ニューロパチーが主体である。下肢のしびれ、筋力低下、腱反射の低下・消失がみられる。 　湿性脚気：高拍出性心不全が主体である。浮腫、頻脈、心拡大がみられる。末梢の血管が広がるため、心拍出量は増える。 　衝心脚気：急速に悪化する心不全で、ショックになることがある。 ・Wernicke脳症：意識障害、眼球運動障害（眼振、外眼筋麻痺）、失調性歩行が三徴である。乳頭体、第三脳室・中脳水道の周り、視床内側などに病変ができる。治療が遅れると、Korsakoff症候群（新しいことを覚えられない記憶障害、作話）が残る。 ・乳酸アシドーシス：ピルビン酸がTCA回路に入れず乳酸になるため起こる。ビタミンB1を入れずに高カロリー輸液を行い、重い乳酸アシドーシスが起きた事例が報告され、高カロリー輸液では必ずビタミンB1を加えるよう注意喚起されている。

リフィーディング症候群

・長く飢餓状態にあった人に急に栄養を与えると、インスリンの分泌が増え、リン、カリウム、マグネシウムが細胞の中へ移動する。その結果、低リン血症、低カリウム血症、低マグネシウム血症が起こり、不整脈、心不全、呼吸不全、意識障害などにつながる。 ・ビタミンB1の急な欠乏もその一部である。 ・予防として、エネルギー投与を少量から始めて段階的に増やす。開始前と開始後に電解質を確認して補正し、ビタミンB1を栄養開始前から補充する。

水溶性ビタミンと脂溶性ビタミンの違い

・水溶性ビタミン（B群、C）：体内の蓄えが少なく、余った分は尿に出る。摂取が途絶えると比較的早く欠乏する（ビタミンB12は例外で、蓄えが多い）。 ・脂溶性ビタミン（A、D、E、K）：肝臓や脂肪組織に蓄えられる。とりすぎると過剰症を起こし得る。