炎天下の草刈りで倒れた高齢者―熱中症の初期輸液は「血管内にとどまる液」を選べ

所見の整理

・83歳の高齢男性が、夏の日中に長時間屋外で草刈りをしていた。高温環境での労作という熱中症の典型的な発症状況である。 ・ふらつきの後に意識が低下し、来院時はJCSⅢ-100（痛み刺激で払いのける動作をするが開眼しない）という高度の意識障害を呈している。 ・体温38.3℃と上昇。心拍数120/分の頻脈、血圧92/50mmHgの低血圧、呼吸数24/分の頻呼吸があり、循環が保てなくなりかけている（ショックに近い状態）。 ・口腔内乾燥、Hb 15.2g/dL・Ht 53％の血液濃縮から、著しい脱水が示唆される。 ・尿素窒素30mg/dL（問題文の「g/dL」はmg/dLの誤記と考えられる）、クレアチニン1.2mg/dLで、BUN/Cr比は約25と高く、脱水による腎前性の腎機能低下がうかがえる。 ・Na 148mEq/Lと軽度の高ナトリウム血症があり、汗で失われた水分がナトリウムより相対的に多い（高張性の要素を含む脱水）と考えられる。

鑑別と診断

意識障害の原因として、糖尿病治療中であることから低血糖を必ず確認するが、血糖98mg/dLで否定できる。脳卒中による意識障害では血圧が上昇していることが多く、本例のような低血圧はそれに合わない（最終的な除外には頭部画像検査を要する）。発症状況・高体温・脱水所見を合わせると熱中症と診断でき、意識障害（中枢神経症状）と腎機能障害を伴うことから、日本救急医学会の重症度分類でⅢ度（重症）に相当する。

初期対応の考え方

熱中症Ⅲ度の治療の柱は、気道・呼吸・循環の安定化、速やかな冷却、そして輸液による循環血液量の回復である。本例は血圧低下と頻脈を伴う循環血液量減少の状態にあるため、血管内にとどまって循環血液量を効率よく増やせる細胞外液補充液（等張晶質液）を急速に投与する。高ナトリウム血症に対する自由水の補充は、循環が安定した後にゆっくり行えばよい。

熱中症の重症度分類（日本救急医学会）

・Ⅰ度（軽症）：めまい、立ちくらみ、生あくび、大量の発汗、筋肉痛、筋肉のこむら返り。意識障害はない。現場で冷所への移動、冷却、経口での水分・塩分補給。 ・Ⅱ度（中等症）：頭痛、嘔吐、倦怠感、虚脱感、集中力や判断力の低下。医療機関での診療が必要。 ・Ⅲ度（重症）：中枢神経症状（意識障害、小脳症状、けいれん）、肝・腎機能障害、血液凝固異常（DIC）のいずれかを認める。入院・集中治療の対象。 2024年の診療ガイドライン改訂では、Ⅲ度のうち深部体温40℃以上かつGCS 8点以下などのより重い状態をⅣ度として区別し、積極的な冷却を求めるようになった。

熱中症の治療

・冷却：体表冷却（冷水・氷嚢を頸部・腋窩・鼠径部に当てる、蒸散冷却）、重症例では冷却した輸液、血管内冷却カテーテルなども用いる。 ・輸液：細胞外液補充液（生理食塩液、乳酸リンゲル液、酢酸リンゲル液など）で循環血液量を回復させる。 ・合併症への対応：横紋筋融解症、急性腎障害、肝障害、DICなどを評価する。

輸液製剤の体内分布

・細胞外液補充液（等張晶質液）：投与量のおよそ1/4が血管内、3/4が間質に分布する。循環血液量の補充に用いる。 ・5％ブドウ糖液：体液全体（細胞内約2/3、細胞外約1/3）に分布し、血管内に残るのは約1/12。自由水の補充に用いる。 ・維持液（3号液など）：電解質が少なく、1日の水分・電解質の維持量補給に用いる。

血漿浸透圧の推定

血漿浸透圧（mOsm/kgH2O）≒2×Na＋血糖/18＋BUN/2.8 本例では 2×148＋98/18＋30/2.8 ≒ 296＋5.4＋10.7 ≒ 312 となり、基準（約275～290）より高く、水分喪失が優位な脱水であることを裏づける。

高齢者と熱中症

高齢者は口渇を感じにくい、体内の水分量が少ない、発汗や皮膚血流による放熱能力が低い、利尿薬などの内服が多い、といった理由で熱中症になりやすく重症化しやすい。