「どこまで歩けるようになる？」は誰に聞く―人工骨頭置換術後のリハビリと多職種連携

状況の整理

・85歳女性。右大腿骨頸部骨折に対して人工骨頭置換術を受け、術後3日目からリハビリテーションを行っている。 ・術後2週間の時点で、臥位から座位への体位変換（起き上がり）にも軽い介助が必要であり、歩行は歩行器を使って3m程度にとどまる。起居・移乗・歩行といった基本的な動作の回復が十分でなく、経過はやや遅い。 ・認知機能に問題はなく意思疎通は良好で、指示を理解してリハビリテーションに取り組める。 ・むせずに食事を摂取できており、嚥下機能の問題は示されていない。 ・担当医は退院先（自宅、回復期リハビリテーション病棟、介護施設など）を決めるために、「リハビリテーションでADL（日常生活動作）がどこまで改善しそうか」と「どのくらいの期間リハビリテーションが必要か」を知りたいと考えている。

考え方

チーム医療では、知りたい情報の内容に応じて、その領域を専門とし、患者に直接関わっている職種に情報を求める。本例の問題の中心は、起き上がり・座位・立ち上がり・歩行といった基本動作能力の低下である。認知機能や嚥下・栄養には問題がないため、ADL改善の可否と所要期間を左右するのは、主に下肢・体幹の運動機能と歩行能力の回復の見通しである。 股関節術後の離床・起居動作訓練・歩行訓練を担当し、筋力・関節可動域・バランス・歩行能力を評価して回復の予測を立てられるのは理学療法士である。したがって担当医はまず理学療法士から評価と予後予測の情報を得るのが適切である。そのうえで、具体的な生活動作の評価（作業療法士）、退院先の調整や制度利用（医療ソーシャルワーカー）などへと多職種で検討を進めていく。

リハビリテーション関連職種の役割

・理学療法士（PT）：基本的動作能力の回復。運動療法（筋力増強、関節可動域訓練、起居動作・歩行訓練）、物理療法（温熱、電気刺激、牽引など）。 ・作業療法士（OT）：応用的動作能力・社会的適応能力の回復。ADL訓練、上肢・手指機能訓練、自助具の選定、家屋改修の助言、精神障害者の作業療法など。 ・言語聴覚士（ST）：失語症・構音障害などのコミュニケーション障害、聴覚障害、高次脳機能障害、摂食嚥下障害への訓練。 ・管理栄養士：傷病者の栄養評価・栄養管理・栄養指導。 ・医療ソーシャルワーカー（MSW）：経済的・社会的問題の相談、社会保障制度の利用支援、退院・転院の調整。 いずれも医師の指示のもとで多職種カンファレンスなどを通じて情報を共有しながら協働する。

大腿骨頸部骨折と術後リハビリテーション

・高齢女性に多く、骨粗鬆症を背景に転倒によって生じることが多い。 ・関節包内の骨折で、骨頭への血流が損なわれやすく骨癒合が得にくいため、転位のある骨折では人工骨頭置換術が選択されることが多い。 ・長期臥床は筋力低下、廃用症候群、深部静脈血栓症、肺炎、褥瘡、せん妄などを招くため、術後早期から離床・荷重・歩行訓練を開始する。 ・人工骨頭置換術後（特に後方アプローチ）は、股関節の過度な屈曲・内転・内旋で脱臼しやすいため、動作指導が重要である。 ・受傷前の歩行能力、年齢、認知機能などが術後の歩行能力回復の予後に影響する。

退院先の選択肢

急性期病院での治療後、さらに集中的なリハビリテーションが必要な場合は回復期リハビリテーション病棟への転院を検討する。大腿骨頸部骨折は回復期リハビリテーション病棟の対象疾患である。そのほか、自宅退院（訪問・通所リハビリテーションの利用）、介護老人保健施設などがあり、ADLの見通しと介護力、住環境を踏まえて選択する。