息子さんの「蘇生してください」にどう応えるか―在宅看取りで守るべき本人の意思

状況の整理

・56歳女性。末期の大腸癌で在宅療養中であり、夫と2人で暮らしている。 ・訪問診療の開始時に、本人・同居の夫・医療者の三者で話し合い、心肺停止時に心肺蘇生を行わない方針（DNAR：Do Not Attempt Resuscitation）に合意し、その内容を診療録に記載している。本人の意思が、判断能力のある時期に、家族を交えた話し合いを経て明確に示され、記録されていることになる。 ・数日前から食事量が減り、前日には意識がもうろうとし、収縮期血圧80mmHg台、尿量減少と、癌の終末期に典型的な経過で全身状態が悪化していた。すなわち予期された経過での死である。 ・今朝、呼吸停止に夫が気付き、1時間後の診察で呼吸停止と瞳孔散大が確認された。 ・夫はDNARの方針に変わりがないことを確認したが、話し合いに参加していなかった別居の息子が心肺蘇生を希望している。

考え方

終末期医療の方針決定で最も尊重されるべきなのは、患者本人の意思である（自己決定権の尊重）。本例では本人の意思が事前に明確に示され、記録され、同居家族も現在までその方針を支持している。家族の一員が異なる希望を述べたとしても、それによって本人の意思を覆すことはできない。 また医学的にも、本例は治癒の見込みのない癌の終末期において、予期された経過で心肺停止に至り、発見から少なくとも1時間以上が経過している。この状況で心肺蘇生を行っても救命や意味のある回復は期待できず、むしろ患者の尊厳を損ない、身体に苦痛や損傷を与える行為となる。 したがって医師は、心肺蘇生や救急搬送は行わず、本人が生前に示した意思（DNAR）を尊重すべきことを、息子の驚きや悲しみに配慮しながら丁寧に説明する。そのうえで死亡を確認し、死亡診断書を作成して看取りを行う。

DNARとは

DNAR（Do Not Attempt Resuscitation）は、心肺停止時に心肺蘇生（胸骨圧迫、人工呼吸、電気的除細動、昇圧薬投与など）を試みないという指示である。かつてはDNR（Do Not Resuscitate）と呼ばれたが、「蘇生できるのにしない」という誤解を避けるため、「蘇生を試みない」意味でDNARが用いられるようになった。DNARは心停止時の蘇生に関する指示に限られ、疼痛緩和や栄養・輸液、酸素投与など他の治療やケアを差し控えることを意味しない。

アドバンス・ケア・プランニング（ACP）

将来の医療・ケアについて、本人を主体に、家族など信頼できる人や医療・ケアチームが繰り返し話し合い、本人の価値観や希望を共有するプロセスである（愛称「人生会議」）。厚生労働省の「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」では、本人の意思決定を基本とし、話し合いの内容をその都度文書にまとめておくこと、本人が意思表示できなくなった場合に備えて家族等の信頼できる者も含めて話し合っておくことが推奨されている。本例のように、普段同居していない家族が最期の場面で異なる意見を述べることは臨床上よくあり、可能であれば別居の家族も含めて事前に情報を共有しておくことが望ましい。

患者の権利

世界医師会のリスボン宣言（患者の権利に関する宣言）では、患者の自己決定の権利や、尊厳を得る権利（人間的な終末期ケアを受け、できる限り尊厳を保ち安楽に死を迎えるための援助を受ける権利）がうたわれている。

在宅での看取りと死亡診断

・医師法第20条ただし書により、診療中の患者が最後の診察から24時間以内に診療中の傷病で死亡した場合は、改めて死後の診察をせずに死亡診断書を交付できる。 ・24時間を超えていても、医師が死後に診察し、生前に診療していた傷病に関連する死亡と判断できれば死亡診断書を交付できる（警察への届出は不要）。 ・死亡の確認は、呼吸停止・心拍停止・瞳孔散大（対光反射消失）の3徴候で行う。