緩和ケアは「最後の手段」ではない―がん対策基本法が示す「診断の時から」

テーマ

がん医療における緩和ケアの位置づけと、それを定めた法律の規定を問う問題である。

要点

がん対策基本法（2006年制定、2016年改正）は第17条で、がん患者の療養生活の質の維持向上のための施策として、緩和ケアが「診断の時から」適切に提供されるようにすることを国・地方公共団体に求めている。 緩和ケアはかつて、「治療の手段がなくなった終末期に行うケア」と受け止められることが多かった。しかし実際には、がん患者は診断を告げられた時点から、痛みなどの身体症状だけでなく、不安や抑うつといった精神的苦痛、仕事・家計・家族に関する社会的な問題、生きる意味に関わるスピリチュアルな苦痛など、多面的な苦痛を抱える。そのため現在では、がんの診断時から抗がん治療と並行して緩和ケアを提供し、病状の進行に応じてその比重を増やしていくという考え方が基本になっている。

考え方

選択肢はいずれも病気の経過上の時点であり、最も早い時点である「診断された時」が法律の定める開始時期にあたる。治療開始、再発、根治不能、終末期のいずれかまで待つという考え方は、緩和ケアが必要な時期を不当に遅らせることになる。

がん対策基本法

2006年に制定（2007年施行）され、2016年に改正された法律で、がん対策を総合的・計画的に進めるための基本理念や国・地方公共団体・医療保険者・国民・医師等の責務を定めている。この法律に基づき、国は「がん対策推進基本計画」を策定し、都道府県は「都道府県がん対策推進計画」を策定する。主な施策として、がん予防・早期発見（がん検診）の推進、がん医療の均てん化（どこに住んでいても標準的な医療を受けられるようにすること）、がん登録、がん研究の推進、がん患者の就労支援・療養生活の質の維持向上などが挙げられる。 同法第15条では、緩和ケアを、がんその他の特定の疾病にかかった人の身体的・精神的な苦痛や社会生活上の不安を和らげ、療養生活の質の維持向上を図ることを主な目的とする治療・看護などの行為と定義している。

WHOによる緩和ケアの定義（2002年）

生命を脅かす疾患に伴う問題に直面する患者と家族に対し、痛みやその他の身体的・心理社会的・スピリチュアルな問題を早期に見出し、的確に評価・対処することで、苦痛を予防し和らげ、生活の質（QOL）を改善するアプローチとされている。病気の早い段階から、延命を目的とする治療と組み合わせて適用できることが明記されている。

全人的苦痛（トータルペイン）

がん患者の苦痛は、身体的苦痛（痛み、呼吸困難、倦怠感など）、精神的苦痛（不安、抑うつ、いらだち）、社会的苦痛（仕事、経済、家族の問題）、スピリチュアルな苦痛（生きる意味、死への恐怖、罪の意識）の4つが互いに影響し合う全人的なものと捉えられる。緩和ケアはこれらすべてを対象とし、医師、看護師、薬剤師、医療ソーシャルワーカー、心理職などの多職種チームで提供される。

緩和ケアの提供体制

がん診療連携拠点病院には緩和ケアチームや緩和ケア外来の設置、がん相談支援センターの設置などが求められている。また、がん診療に携わる医師を対象とした緩和ケア研修会が全国で行われている。緩和ケアは入院だけでなく外来・在宅でも提供され、がん以外の疾患（心不全、COPDなど）にも対象が広がっている。