終末期の「食べられない」にどう寄り添うか―NSTが最初に提案すべきは口腔ケア

所見の整理

・82歳女性、膵癌の肝転移があり緩和ケア病棟に入院中で、いわゆる終末期の状態である。 ・1週間前から食欲が落ち、食事量が少しずつ減っている。体重はまだ変わっていない。 ・身長150cm、体重36kgで、BMI（体格指数＝体重kg÷身長mの2乗）は36÷1.5²＝約16.0と、もともと明らかなやせ（18.5未満）である。 ・皮膚ツルゴール（皮膚をつまんで離したときの戻りやすさ）の低下、口腔内乾燥、BUN 28mg/dLの上昇（クレアチニン1.0mg/dLに比べBUN/Cr比が約28と高い）から、脱水傾向がうかがえる。 ・総蛋白5.8g/dL、アルブミン2.8g/dLと低下しており、摂取量の減少や癌悪液質（癌に伴う代謝異常で筋肉や脂肪が失われていく状態）を背景とした低栄養が示唆される。ただしアルブミンは炎症や脱水の影響も受けるため、栄養指標としては摂取状況や体重の推移とあわせて評価する。 ・Hb 9.2g/dLの軽度貧血もある。 ・口腔内の衛生状態が不良で乾燥している点は、本問の解答に直結する重要な所見である。

考え方

栄養サポートチーム〈NST: Nutrition Support Team〉は、医師・看護師・管理栄養士・薬剤師・歯科医師・歯科衛生士・言語聴覚士・臨床検査技師などで構成される多職種チームで、栄養状態の評価（スクリーニング・アセスメント）、適切な栄養投与ルートと内容の提案、合併症の予防、経過のモニタリングを担う。NSTは主治医の依頼を受けて助言・提案を行う立場であり、最終的な治療方針は主治医が患者・家族と相談して決める。 終末期の癌患者では、積極的に栄養を入れて体重や検査値を改善させることよりも、苦痛を減らし生活の質（QOL）を保つことが栄養管理の目標になる。悪液質が進んだ段階（不可逆的悪液質）では、人工的な栄養補給を強化しても栄養状態の改善は期待しにくく、かえって浮腫・胸腹水・気道分泌物の増加などの負担になりうる。 この患者では、口腔内の不衛生と乾燥が食欲低下・味覚の変化・口の痛み・摂食時の不快感につながっている可能性があり、さらに誤嚥性肺炎や口腔カンジダ症などの口腔内感染症の危険因子でもある。口腔ケアは侵襲がほとんどなく、口から食べる楽しみを支え、快適さを高める手段であり、終末期の目標に最も合った提案といえる。

栄養サポートチーム〈NST〉とは

・医師、看護師、管理栄養士、薬剤師を中心に、歯科医師、歯科衛生士、言語聴覚士、理学療法士、臨床検査技師などが加わる多職種チームである。 ・主な活動：栄養スクリーニングによる低栄養リスク患者の抽出、栄養アセスメント（身体計測・食事摂取量・血液検査など）、必要エネルギー量や投与経路の提案、栄養療法に伴う合併症の予防と対応、定期的な回診とモニタリング。 ・主治医の依頼を受けて助言・提案を行う立場であり、実施の判断は主治医が行う。診療報酬上も「栄養サポートチーム加算」として評価されている。

栄養投与経路の選択の原則

・腸が使えるなら腸を使う（経口＞経腸栄養＞静脈栄養）のが基本である。 ・経腸栄養が4週間以上の長期にわたると見込まれる場合は胃瘻などの消化管瘻が検討されるが、適応は予後、本人・家族の意思、QOLを踏まえて判断する。

終末期癌患者の栄養管理

・癌悪液質は、前悪液質→悪液質→不可逆的悪液質と進行する。不可逆的悪液質の段階では、栄養投与を強化しても栄養状態の改善は困難で、過剰な輸液・栄養は浮腫、胸腹水、気道分泌物の増加などで苦痛を増やしうる。 ・このため終末期では、栄養状態の改善よりも、口から食べる楽しみや快適さの維持（症状緩和、QOL）が目標となる。好きなものを少量ずつ食べる、口腔ケアで口の不快感を除くといった支援が中心になる。

口腔ケアの意義

・口腔内の清掃と保湿により、口腔乾燥・口内炎・口腔カンジダ症による痛みや味覚異常を軽減し、経口摂取を支える。 ・口腔内細菌を減らして誤嚥性肺炎の予防に寄与する。高齢者や全身状態の悪い患者で特に重要である。