レントゲンに写らない石を探せ―痛風患者の激しい背部痛と単純CTの出番

所見の整理

・53歳男性、突然発症した強い左背部痛で救急搬送されている。発症が急で痛みが強い点は、尿管結石による疝痛発作（尿管がけいれん性に収縮して起こる激しい痛み）に典型的である。 ・2年前から痛風に対して尿酸排泄促進薬（ベンズブロマロンなど）を内服している。この薬は腎からの尿酸排泄を増やすため尿中尿酸濃度が上がり、尿酸結石の危険因子となる。 ・身長175cm、体重91kgでBMIは約29.7と肥満であり、血圧も162/92mmHgと高い。肥満・高血圧・高尿酸血症（メタボリックシンドローム的な背景）は尿路結石、とくに尿酸結石と関連が深い。 ・左肋骨脊柱角〈CVA〉叩打痛は、腎被膜が引き伸ばされたり腎に炎症があったりすることを示す。 ・尿潜血3＋、沈渣で赤血球多数は尿路からの出血を示す。白血球は1〜5/HPFとほぼ正常で発熱もなく、腎盂腎炎などの尿路感染症は考えにくい。 ・腹部超音波で左水腎症があり、左尿路のどこかに通過障害（閉塞）があることがわかる。 ・腹部エックス線写真（KUB：腎・尿管・膀胱部単純撮影）で異常がない。

診断の流れ

急な片側背部痛＋CVA叩打痛＋血尿＋同側の水腎症という組み合わせは、尿管結石を強く示唆する。尿路結石の大部分はカルシウム結石（シュウ酸カルシウム、リン酸カルシウム）で、これらはエックス線写真に白く写る。ところが本例では写っておらず、エックス線を透過する（写らない）結石、すなわちエックス線陰性結石が考えられる。その代表が尿酸結石であり、尿酸排泄促進薬の内服、痛風、肥満という背景がこれを裏づける。 一方、水腎症を起こすがエックス線で写らない病変としては、腎盂・尿管腫瘍（尿路上皮癌）や尿管狭窄も鑑別に挙がる。また高血圧のある中年男性の突然の背部痛では、大動脈解離などの血管性疾患も念頭に置く必要がある。

次に行うべき検査

これらを一度に評価でき、エックス線陰性の尿酸結石も明瞭に描出できるのが腹部単純CTである。尿路結石を疑う急性腹痛・背部痛の診断では、単純CTが最も感度・特異度の高い画像検査として標準的に用いられる。

尿路結石の成分とエックス線所見

・シュウ酸カルシウム結石、リン酸カルシウム結石：最も頻度が高く（合わせて全体の約8割以上）、エックス線写真で白く写る（エックス線陽性）。 ・リン酸マグネシウムアンモニウム結石（感染結石）：ウレアーゼ産生菌（プロテウス属など）による尿路感染でアルカリ尿となって生じる。サンゴ状結石を作りやすい。エックス線写真に写る。 ・尿酸結石：エックス線写真に写らない（エックス線陰性）。CTでは描出される。 ・シスチン結石：シスチン尿症で生じる。エックス線写真では淡く写る程度。 ・なお、HIV治療薬のインジナビルによる結石はCTでも写りにくい例外として知られる。

尿酸結石の特徴

・危険因子：高尿酸血症・痛風、尿酸排泄促進薬の内服、肥満・メタボリックシンドローム、糖尿病、慢性下痢（脱水と酸性尿）、腫瘍崩壊など。 ・最大の要因は酸性尿である。尿酸は酸性の尿に溶けにくく、尿pHが低いと結晶化しやすい。 ・治療：飲水を増やして尿量を確保し、クエン酸カリウム・クエン酸ナトリウム配合薬などで尿をアルカリ化する（尿pH 6.0〜7.0程度を目標）。尿酸結石は尿のアルカリ化で溶解が期待できる数少ない結石である。痛風の治療薬は尿酸排泄促進薬から尿酸生成抑制薬（アロプリノール、フェブキソスタットなど）への変更が検討される。

尿管結石がとどまりやすい部位（生理的狭窄部）

①腎盂尿管移行部、②尿管が総腸骨動静脈と交差する部位、③尿管膀胱移行部。

尿管結石の画像診断

・超音波検査：放射線被曝がなく、水腎症の確認や腎結石の検出に有用。妊婦や小児で第一選択となる。ただし中部尿管の結石は腸管ガスに隠れて見えにくい。 ・腹部単純エックス線写真（KUB）：エックス線陽性結石の検出や治療後の経過観察に用いる。陰性結石は写らない。 ・腹部単純CT：結石の検出に最も優れ、成分にかかわらずほぼすべての結石を描出できる。急性期の診断の中心となる。