前立腺の陰に潜む石―高齢男性の血尿と下腹部痛、まず「どこの石か」を見極めよう

所見の整理

72歳の男性。1か月前から血尿があり、昨日から下腹部痛が出現した。バイタルサインは発熱もなく安定している。直腸指診では5 cm大で弾性硬、圧痛のない前立腺を触知し、前立腺肥大症が示唆される（前立腺癌では石様硬、急性前立腺炎では強い圧痛を伴うのが典型であり、いずれも本例とは合わない）。尿検査では潜血3＋、赤血球100以上/HPF、白血球100以上/HPFと血尿・膿尿を認め、尿路感染症を合併している。

画像所見

腹部エックス線写真（A）では、小骨盤腔の正中、恥骨結合のすぐ上方（膀胱の位置）にX線不透過の石灰化陰影を認める。膀胱鏡像（B）では、膀胱内に表面が凹凸不整な黄白色の塊状物がみられ、膀胱結石と確認できる。

診断

前立腺肥大症による排尿障害（残尿）に尿路感染症が加わって生じた膀胱結石と診断する。膀胱結石は、尿が膀胱内に停滞すること（前立腺肥大症、神経因性膀胱など）が主な原因で、そこに感染が加わると結石が形成・増大しやすい。上部尿路から落ちてきた小さな尿管結石が、排尿障害のために排出されず膀胱内で大きくなることもある。血尿と下腹部痛は、結石による膀胱粘膜の刺激と感染による膀胱炎で説明できる。

設問の考え方

すでに尿培養を提出して抗菌薬を開始しており、感染のコントロールは行われている。次に求められるのは結石そのものの除去である。膀胱結石に対する標準的な治療は、尿道から内視鏡を挿入してレーザーなどで結石を砕き、破片を回収・洗浄除去する経尿道的膀胱砕石術である。なお、結石は感染の温床となるため、結石を除去しなければ尿路感染症は再燃しやすい。また原因となる排尿障害（前立腺肥大症）が残っていると再発しやすいため、前立腺肥大症の治療を同時または後日に行うことが多い。高齢男性の肉眼的血尿では膀胱癌などの尿路悪性腫瘍を見落とさないことも重要であり、膀胱鏡で腫瘍の有無を確認し、必要に応じて尿細胞診や画像検査で上部尿路も評価する。

尿路結石の分類

・上部尿路結石：腎結石、尿管結石。尿路結石全体の大部分を占める。 ・下部尿路結石：膀胱結石、尿道結石。頻度は低く、高齢男性に多い。

膀胱結石の成因

・下部尿路の通過障害・排出障害：前立腺肥大症、尿道狭窄、神経因性膀胱など。残尿により尿が停滞し結晶が析出しやすくなる。 ・尿路感染症：ウレアーゼ産生菌（プロテウス属など）が尿素を分解してアンモニアを生じ、尿がアルカリ化してリン酸マグネシウムアンモニウム（ストルバイト）やリン酸カルシウムの結石ができやすくなる。 ・異物：長期留置カテーテル、縫合糸などが核となる。 ・上部尿路から落下した結石が排出されずに膀胱内で増大することもある。

症状

血尿、排尿時痛、頻尿、下腹部痛、排尿の途絶（結石が膀胱頸部をふさぐことによる）などがある。無症状で偶然見つかることもある。

検査

腹部単純エックス線写真（KUB）、超音波検査（音響陰影を伴う高エコー像で、体位変換により移動する）、CT、膀胱鏡で診断する。尿酸結石はX線透過性のため、単純写真では写らない点に注意する。

治療

・経尿道的膀胱砕石術：標準治療。 ・経皮的膀胱砕石術：尿道から内視鏡を入れにくい場合などに選択される。 ・開腹（恥骨上）膀胱切石術：非常に大きな結石や、同時に開腹手術を要する場合などに行う。 ・再発予防のため、前立腺肥大症など排尿障害の原因に対する治療と、尿路感染症の治療を併せて行う。

結石溶解療法の対象

尿酸結石とシスチン結石が代表で、いずれも尿のアルカリ化（クエン酸製剤など）が治療の柱となる。カルシウム結石や感染結石は溶解療法の対象とならない。