臍から右下腹部へ―「移動する痛み」を見たら次の一手は腹部CT

問題文の和訳

25歳の男性。2日前に始まった腹痛を主訴に来院した。昨日の痛みは間欠的で、臍の周りにあった。今日は痛みが持続的になり、右下腹部に限局している。体温37.7℃、脈拍90/分、血圧120/62mmHg、呼吸数16/分。身体診察で右下腹部に反跳痛を認める。 次に行うべきものはどれか。 a 腹部CT　b 中心静脈（CV）カテーテル留置　c 消化管内視鏡検査　d 磁気共鳴胆管膵管撮影（MRCP）　e 経鼻胃管挿入

所見の整理

・若年男性の急性腹痛で、発症から2日経っている。 ・痛みが、はじめは臍周囲の周期的な痛みで、その後、右下腹部の持続痛へ移っている（migrating pain：疼痛の移動）。初めの臍周囲痛は、虫垂の内圧上昇による内臓痛（局在がはっきりしない鈍い痛みで、中腸由来の臓器では臍周囲に感じる）である。炎症が虫垂の外側に及んで壁側腹膜を刺激すると、体性痛として右下腹部（McBurney点付近）に限局した鋭い痛みになる。急性虫垂炎に典型的な経過である。 ・37.7℃の微熱と右下腹部の反跳痛（Blumberg徴候）があり、炎症が壁側腹膜に及んでいる（限局性腹膜炎）ことを示す。 ・バイタルサインはおおむね安定しており、ショックや汎発性腹膜炎を示す所見はない。

診断と鑑別

疼痛の移動、右下腹部の圧痛、反跳痛、発熱を伴い、急性虫垂炎がもっとも疑われる。なお、白血球増多・左方移動、食欲不振、悪心・嘔吐の有無なども合わせて評価するとよい（Alvarado scoreなど）。右下腹部痛の鑑別としては、回盲部に病変をつくる疾患（右側結腸憩室炎、Crohn病、腸結核、エルシニアなどによる感染性腸炎・腸間膜リンパ節炎、悪性リンパ腫、虫垂腫瘍）や尿路結石が挙がる。女性であれば、異所性妊娠や卵巣茎捻転、骨盤内炎症性疾患などの婦人科疾患も重要な鑑別となるが、本例は男性なので考えなくてよい。若年者なので、悪性腫瘍の可能性は低い。

設問への考え方

急性虫垂炎を疑ったら、次に行うのは診断の確定と重症度の評価のための画像検査である。腹部CTは虫垂の腫大や壁肥厚、周囲脂肪織の濃度上昇、糞石、穿孔・膿瘍形成の有無を高い感度・特異度で評価でき、鑑別診断にも役立つ。また、手術か保存的治療かの方針決定にも直結する。したがって「次に行う」のは腹部CTである。

急性虫垂炎の概要

・虫垂の内腔が糞石やリンパ濾胞の増生などで閉塞し、内圧上昇・血流障害・細菌増殖が起きて炎症を来す。10〜20歳代に多いが、どの年齢にも起こる。 ・典型的な経過：心窩部〜臍周囲の痛み（内臓痛）、食欲不振・悪心・嘔吐、右下腹部へ痛みが移動（体性痛）、発熱。 ・身体所見：McBurney点（臍と右上前腸骨棘を結ぶ線上の外側1/3の点）やLanz点の圧痛、Blumberg徴候（反跳痛）、Rovsing徴候（左下腹部を圧迫すると右下腹部が痛む）、Rosenstein徴候（左側臥位で圧痛が強まる）、psoas徴候（右股関節を伸展すると痛む：後腹膜側の虫垂炎）、筋性防御（腹膜炎の進行を示す）。 ・検査：白血球増多（核の左方移動）、CRP上昇（発症早期には低いことがある）。画像検査では、成人では腹部CTの診断能が高い。小児・妊婦では被曝を避けるため、まず超音波検査を行い、妊婦で診断がつかない場合はMRIも用いる。 ・臨床スコア：Alvarado score（疼痛の移動、食欲不振、悪心・嘔吐、右下腹部の圧痛、反跳痛、発熱、白血球増多、左方移動の8項目で10点満点）が、虫垂炎の可能性の推定に用いられる。

治療

・絶食、輸液、抗菌薬（グラム陰性桿菌と嫌気性菌をカバーする）を開始する。 ・虫垂切除術（現在は腹腔鏡下手術が主流）が標準治療である。糞石のない単純性（非穿孔性）虫垂炎では、抗菌薬による保存的治療も選択肢となるが、再発の可能性がある。 ・穿孔・膿瘍を形成した複雑性虫垂炎では、緊急手術に加え、抗菌薬投与と経皮的ドレナージで炎症を落ち着かせてから、待機的に虫垂切除を行う方法（interval appendectomy）も選択される。

痛みの移動の機序

虫垂は中腸に由来するため、初期の内臓痛はT10の皮膚分節に相当する臍周囲に感じる。炎症が漿膜・壁側腹膜に及ぶと、体性神経の支配で病変部位に一致した限局痛となる。