便臭のする嘔吐とハウストラの影―大腸閉塞を見たら、まず造影CT
第119回医師国家試験 A問題 第33問
国試問題にチャレンジ
75歳の男性。嘔吐を主訴に来院した。3日前から排便と排ガスがなく，徐々に腹部膨満感が出現してきた。今朝から水分もとれず，便臭を伴う嘔吐をしたため救急外来を受診した。意識は清明。体温36.9℃。脈拍112/分，整。血圧150/80mmHg。SpO2 98％（room air）。眼瞼結膜は軽度貧血様である。腹部膨満を認める。腹部全体に圧痛は認めるが，反跳痛や筋性防御は認めない。血液所見：赤血球320万，Hb 9.0g/dL，Ht 30％，白血球9,800，血小板25万。血液生化学所見：アルブミン2.9g/dL，AST 25U/L，ALT 15U/L，尿素窒素25 mg/dL，クレアチニン0.7mg/dL。CRP 3.5mg/dL。腹部エックス線写真を下に示す。 次に行うのはどれか。
- a.FDG-PET
- b.腹部MRI
- c.腹部造影CT
- d.上部消化管内視鏡検査
- e.下部消化管内視鏡検査
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
排便・排ガスの停止、腹部膨満、嘔吐は腸閉塞の典型であり、便臭を伴う嘔吐は大腸など遠位の閉塞を、腹部エックス線で外周に沿ったハウストラを伴う拡張腸管は大腸閉塞を示唆します。高齢者の大腸閉塞では大腸癌が最も多い原因で、貧血や低アルブミン血症もこれに矛盾しません。次に行うべきは腹部造影CTで、閉塞点と原因、腸管虚血・絞扼、穿孔、腹水、口側腸管の拡張、さらに遠隔転移まで短時間で評価できます。FDG-PETやMRIは時間がかかり救急の初期評価には不向きで、下部消化管内視鏡はCTで安全性を確認した後に、ステント留置などの減圧治療を兼ねて行います。腸閉塞の診療では、部位の推定から画像評価、治療手段の選択へと順序立てて進めることが、穿孔や虚血といった重篤な合併症を防ぐ鍵になります。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・75歳男性。3日前から排便・排ガスが停止し、腹部膨満感が徐々に増悪した。今朝からは水分もとれず、便臭を伴う嘔吐（吐糞症）がみられる。 ・脈拍112/分の頻脈、尿素窒素（BUN）25mg/dL・クレアチニン0.7mg/dLでBUN/Cr比は約36（20を超える）であり、嘔吐と経口摂取不良による脱水（腎前性の変化）が示唆される。 ・腹部は膨満し全体に圧痛があるが、反跳痛・筋性防御といった腹膜刺激症状はない。現時点では穿孔による腹膜炎や広範な腸管壊死を強く示す所見はない。 ・眼瞼結膜の貧血様所見とHb 9.0g/dL（MCV＝Ht/RBC×10≒94fL）の貧血、アルブミン2.9g/dLの低栄養、CRP 3.5mg/dLの軽度炎症がある。 ・腹部エックス線写真では、腹部の外周に沿ってハウストラ（結腸の膨らみ）をもつ拡張した腸管ガス像がみられ、左下腹部から骨盤内のガスは乏しい。拡張した大腸がその先で途絶している像であり、左側結腸（下行結腸付近）での閉塞を示唆する。
診断へのプロセス
排便・排ガスの停止、腹部膨満、嘔吐の組み合わせは腸閉塞の典型である。便臭を伴う嘔吐は、閉塞部位が肛門側に近く、腸内容が長く停滞して細菌により分解されていることを意味し、大腸あるいは回腸末端など遠位の閉塞を考える。エックス線でハウストラを伴う大腸の拡張がみられることから、大腸閉塞と判断できる。 高齢者の大腸閉塞の原因として最も多いのは大腸癌である。慢性的な出血を思わせる貧血や低アルブミン血症も進行癌に矛盾しない。ほかにS状結腸軸捻転や憩室炎後の狭窄なども鑑別に挙がるが、エックス線でS状結腸軸捻転に特徴的なコーヒー豆様の巨大なループ像は指摘されていない。以上から、左側結腸の進行大腸癌による閉塞性大腸炎・大腸閉塞が最も疑われる。
設問の考え方
腸閉塞が疑われた患者で次に必要なのは、①閉塞の部位と原因の特定、②腸管の血流障害（絞扼・虚血）の有無、③穿孔や腹水の有無、④口側腸管の拡張の程度（盲腸の過伸展による穿孔リスク）を迅速に評価することである。これらを短時間で一度に評価でき、救急の場ですぐに実施できる検査は腹部造影CTである。脱水があるため、造影前後で十分な補液を行い腎機能に配慮する。CTで治療方針（緊急手術、経肛門的イレウス管、大腸ステント留置など）を決めた後に、内視鏡など次の手技に進む。
選択肢考察
- ×a. FDG-PET
FDG-PET（18F-フルオロデオキシグルコースを用いた陽電子放出断層撮影）はブドウ糖代謝の亢進した部位を描出する検査で、悪性腫瘍の病期診断や遠隔転移・再発の検索に用いられる。しかし、検査薬の投与から撮像まで時間がかかり、絶食・血糖管理などの前処置も必要で、救急外来で緊急に実施できる検査ではない。また腸閉塞の閉塞部位や腸管血流、穿孔の評価には役立たない。大腸癌と確定した後、病期診断の補助として検討される検査である。
- ×b. 腹部MRI
MRI（磁気共鳴画像）は放射線被曝がなく軟部組織のコントラストに優れ、腹部では肝胆膵疾患や直腸癌の局所進展度評価などで有用である。しかし撮像に時間がかかり、腸管の蠕動や呼吸による動きでアーチファクトが生じやすく、急性腹症の初期評価には向かない。状態が不安定になりうる患者を長時間検査室に置くことになり、緊急時の第一選択とはならない。
- ○c. 腹部造影CT
腹部造影CTは短時間で撮像でき、空間分解能が高く、腸閉塞の評価に必要な情報を一度に得られる。拡張腸管と虚脱腸管の移行部（閉塞点）の同定、閉塞の原因（腫瘤、捻転、狭窄など）の推定、造影効果の低下による腸管虚血・絞扼の判定、遊離ガスによる穿孔の検出、腹水の有無、さらに大腸癌であればリンパ節や肝転移など遠隔転移の評価も可能である。本症例のように大腸閉塞が疑われる場合、治療方針を決めるためにまず行うべき検査である。
- ×d. 上部消化管内視鏡検査
上部消化管内視鏡検査は食道・胃・十二指腸の病変（胃癌、幽門狭窄、消化性潰瘍など）を疑う場合に行う。本症例は排便・排ガスの停止、便臭を伴う嘔吐、ハウストラを伴う大腸ガス像から閉塞部位は大腸と考えられ、上部消化管を観察しても原因は明らかにならない。さらに、腸閉塞で胃内に内容物が多量に貯留している状態での内視鏡は誤嚥のリスクも高い。
- ×e. 下部消化管内視鏡検査
閉塞部位が大腸であるため、最終的には下部消化管内視鏡で病変を直接観察・生検したり、大腸ステント（自己拡張型金属ステント）や経肛門的イレウス管を留置して減圧したりすることになる。しかし、閉塞の部位・原因、腸管虚血や穿孔の有無を評価しないまま行うと、送気による腸管内圧の上昇で穿孔を招く危険がある。また閉塞があれば通常の前処置（腸管洗浄剤の内服）は禁忌である。まず造影CTで全体像を把握し、適応を判断したうえで行う検査であり、「次に行う」検査としては不適切である。
腸閉塞（イレウス）の分類
・機械的腸閉塞：腸管が物理的に閉塞したもの。血流障害のない単純性（閉塞性）と、血流障害を伴う複雑性（絞扼性）に分ける。 ・機能的イレウス：腸管の運動障害によるもの。麻痺性イレウス（腹膜炎、術後、電解質異常など）と痙攣性イレウスがある。 ※わが国の診療ガイドライン（急性腹症診療ガイドライン2015）では、機械的閉塞を「腸閉塞」、機能的なものを「イレウス」と呼び分けることが推奨されている。
小腸閉塞と大腸閉塞
・小腸閉塞の原因は腹部手術後の癒着が最多で、ほかにヘルニア嵌頓などがある。エックス線では中央寄りのケルクリング襞（輪状襞）を伴う拡張腸管と鏡面像（ニボー）がみられる。 ・大腸閉塞の原因は大腸癌が最多で、S状結腸軸捻転、憩室炎後の狭窄などが続く。エックス線では腹部の外周に沿ったハウストラを伴う拡張腸管がみられる。 ・回盲弁が逆流を防ぐ場合（閉鎖ループ）は、盲腸が過伸展し穿孔しやすい。盲腸径が概ね10〜12cmを超えると穿孔リスクが高いとされる。
閉塞性大腸癌の治療
・全身状態が不良な状態での緊急手術は、人工肛門造設（ハルトマン手術など）が必要になることが多く、合併症も多い。 ・術前に大腸ステントや経肛門的イレウス管で減圧し、全身状態と腸管の状態を改善させてから待機的に一期的切除・吻合を行う方法（bridge to surgery）が用いられる。手術リスクの高い高齢者では、緩和目的にステントを留置することもある。 ・穿孔や腸管虚血、腹膜炎がある場合は緊急手術の適応となる。
POINT
・排便・排ガスの停止＋腹部膨満＋嘔吐 → 腸閉塞。便臭を伴う嘔吐は遠位（大腸など）の閉塞を示唆する。 ・腹部エックス線で外周に沿ったハウストラを伴う拡張腸管 → 大腸閉塞。高齢者では大腸癌を第一に考える。 ・腸閉塞が疑われたら、閉塞部位・原因・腸管虚血・穿孔を評価するために腹部造影CTを行う。 ・FDG-PETやMRIは時間がかかり救急の初期評価に不向き。下部消化管内視鏡はCTで評価した後、ステント留置などの治療目的で行う。 ・BUN/Cr比＞20は脱水（腎前性）を示唆する。