「子供にうつりますか？」―その不安に答えるための一つの質問
第119回医師国家試験 E問題 第45問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，45，46の問いに答えよ。 32歳の男性。腹痛を主訴に来院した。 現病歴：本日起床時から腹痛が出現した。悪心を伴い朝食を食べられなかった。出社時間となっても症状が改善しないため受診した。 既往歴：小学生時に気管支喘息のため吸入薬を使用していた。 生活歴：広告会社で勤務している。喫煙は10本/日を10年間。飲酒は機会飲酒。4年前に結婚し，妻と1歳の男児の3人暮らし。3年前から猫を2匹飼っている。海外渡航歴はない。 家族歴：父が60歳時に胃癌で手術。母が糖尿病で服薬治療中。 現症：身長178cm，体重68kg。体温37.3℃。脈拍72/分，整。血圧132/78mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。甲状腺と頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦。腸雑音はやや亢進している。肝・脾を触知しない。腹部正中に軽度の圧痛を認める。下腿に浮腫を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－），ケトン体1＋，潜血（－），沈渣に白血球を認めない。血液所見：赤血球488万，Hb 14.6g/dL，Ht 44％，白血球12,300，血小板21万。血液生化学所見：総蛋白7.6g/dL，アルブミン3.9g/dL，総ビリルビン0.9mg/dL，AST 28U/L，ALT 16U/L，LD 177U/L（基準124～222），ALP 83U/L（基準38～113），γ-GT 32U/L（基準13～64），アミラーゼ50U/L（基準44～132），CK 60U/L（基準59～248），尿素窒素19mg/dL，クレアチニン0.9mg/dL，尿酸6.2mg/dL，血糖98mg/dL，Na 134mEq/L，K 4.4mEq/L，Cl 98mEq/L。CRP 1.6mg/dL。
検査結果を説明後に，患者から「幼い子供がいるので，うつる病気かどうか心配です」と発言があった。 この発言に対する適切な問診はどれか。
- a.「夜は眠れますか」
- b.「便秘はありますか」
- c.「おなかの張りはありますか」
- d.「手足のしびれはありますか」
- e.「周りに同じ症状の人はいますか」
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生まとめ
急性の腹痛・悪心で受診した患者が「うつる病気か」と心配している場面では、伝染性の評価に直結する「周囲に同じ症状の人がいるか（シックコンタクト）」を尋ねるのが最も適切です。感染症は人から人へ、あるいは共通の食品や水から複数の人へ広がるため、家族や職場、同じ食事をとった人の発症状況が感染性疾患を疑う強い根拠になります。睡眠、便秘、腹部膨満、手足のしびれといった本人の症状は、感染性かどうかを区別する手がかりになりにくいと考えられます。あわせて食事歴、潜伏期間、海外渡航歴、動物との接触歴、抗菌薬使用歴を聴取し、ノロウイルスなら次亜塩素酸ナトリウムによる消毒と手洗いを指導します。患者の発言の背後にある懸念を受け止め、それに答える情報を集める姿勢は、医療面接の基本であり信頼関係の土台となります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・32歳男性。今朝起床時に始まった腹痛で、悪心のため朝食をとれていない。発症から数時間の急性経過である。 ・体温37.3℃の微熱。腹部は平坦で、腸雑音はやや亢進し、臍周囲から心窩部にかけての正中部に軽い圧痛がある。この時点では圧痛部位ははっきり限局していない。 ・白血球12,300/μL、CRP 1.6mg/dLと炎症反応が軽度上昇している。 ・尿ケトン体1＋は、悪心のため食事をとれず脂肪分解が進んだこと（飢餓性ケトーシス）で説明できる。尿潜血と尿中白血球は陰性で、尿路結石や尿路感染症を示す所見はない。 ・肝胆道系酵素、アミラーゼ、ビリルビンは正常で、胆道疾患や膵炎を示す所見もない。 ・海外渡航歴はなく、ネコを飼っており、1歳児を含む家族と同居している。
この時点での考え方
急性に発症した腹痛・悪心と軽度の炎症反応から、腹腔内の急性炎症性疾患を考える。発症早期の段階では、ウイルス性やその他の感染性胃腸炎と、急性虫垂炎の初期（臍周囲や心窩部の漠然とした痛みから始まる）とをまだ区別できない。嘔吐や下痢はまだはっきりせず、限局した腹膜刺激症状もないため、経過を慎重にみる必要がある。時間の経過とともに痛みの部位や性状、随伴症状が変化し、診断が絞り込まれていく可能性がある。
設問の考え方
患者は「うつる病気かどうか」、つまり他人に伝播する感染症かどうかを心配している。医師はこの不安を受け止め、感染性かどうかを判断する手がかりになる情報を問診で集める必要がある。感染性胃腸炎（ノロウイルス、ロタウイルス、細菌性食中毒など）は、家族・職場・同じ食事をとった人の間で同じ症状が集団発生（アウトブレイク）しやすい。そのため、患者本人の症状ではなく「周囲の人の発症状況」を尋ねることが、伝染性の評価に直結する。選択肢のうち a～d は患者本人の症状を確認する質問であり、患者の懸念に直接答える情報にはならない。
選択肢考察
- ×a. 「夜は眠れますか」
睡眠の状態は、不安の強さやうつ状態などの精神面の評価や、夜間痛の有無の確認には役立つ。しかし、腹痛が他人にうつる病気かどうかを判断する材料にはならない。本症例は今朝からの急性の腹痛であり、患者の関心は伝染性にあるため、この発言に対する問診としては適切でない。
- ×b. 「便秘はありますか」
便通異常を尋ねること自体は腹痛の診療で大切である。しかし、感染性腸炎で典型的にみられるのは下痢であり、便秘の有無は感染性かどうかの判断にほとんど役立たない。排便について聞くなら下痢（回数、性状、血便の有無）を確認するほうが意味があるが、それでも伝播の可能性を直接評価できるのは周囲の発症状況である。
- ×c. 「おなかの張りはありますか」
腹部膨満感は腸閉塞（イレウス）、便秘、腹水、機能性消化管障害など多くの病態でみられる非特異的な症状であり、感染性かどうかを区別する手がかりにならない。患者の「うつるかどうか」という懸念に答える問診としては不適切である。
- ×d. 「手足のしびれはありますか」
手足のしびれは末梢神経障害、脳血管障害、電解質異常など多様な原因で生じ、感染症に特有の症状ではない。Campylobacter腸炎の1～3週間後にGuillain-Barré症候群（自己免疫による急性の多発神経障害）を起こすことはあるが、これは感染後の合併症であり、発症当日の段階で伝染性を判断する材料にはならない。
- ○e. 「周りに同じ症状の人はいますか」
感染症の本質は人から人へ、あるいは共通の感染源（食品、水など）から複数の人へ広がることにある。家族、職場の同僚、一緒に食事をした人などに同じ腹痛・嘔吐・下痢の人がいれば、ウイルス性胃腸炎や食中毒などの感染性疾患を強く疑う根拠になる。逆に周囲に発症者がいなければ、非感染性疾患の可能性を考える一つの材料になる。患者の「子どもにうつるか」という不安に直接つながる情報を得られる問診であり、最も適切である。
感染性胃腸炎を疑う問診のポイント
・シックコンタクト：家族、職場、学校、保育施設などに同様の症状の人がいるか。 ・食事歴：発症前の数時間～数日間に何を食べたか（生の鶏肉、生卵、生カキなどの二枚貝、加熱不十分な肉、井戸水など）。同じ物を食べた人が発症していないか。 ・潜伏期間から原因を推定する：黄色ブドウ球菌の毒素型食中毒は数時間（1～6時間程度）、ノロウイルスは1～2日、Campylobacterは2～5日程度など。 ・海外渡航歴：旅行者下痢症や、赤痢、コレラ、腸チフスなどの輸入感染症を考える手がかりになる。 ・動物との接触：ペット（爬虫類とサルモネラなど）、家畜との接触。 ・抗菌薬の使用歴：Clostridioides difficile感染症を考える。
伝播しやすい消化管感染症と家庭内での注意
ノロウイルスは少量のウイルスで感染が成立し、吐物や便を介して家庭内や施設内で容易に広がる。アルコール消毒が効きにくいため、次亜塩素酸ナトリウムによる消毒と、石けんと流水による手洗いが基本となる。乳幼児がいる家庭では、おむつ交換後や吐物処理後の手洗いの徹底が重要である。
患者の不安への対応
患者の発言にはその背景となる懸念が含まれている。医学的な情報収集の場面であっても、「うつるかどうか心配」という訴えを受け止め、判断に必要な情報を集めたうえで、わかる範囲で説明することが信頼関係づくりにつながる。
POINT
・感染性（伝染性）の疾患かどうかを判断するには、患者本人の症状だけでなく、周囲に同じ症状の人がいるか（シックコンタクト）を確認する。 ・あわせて、食事歴、潜伏期間、海外渡航歴、動物との接触歴を聴取する。 ・感染性腸炎で問題になる便通異常は便秘ではなく下痢である。 ・発症早期の心窩部・臍周囲痛は急性虫垂炎の初期症状のこともあるため、経過観察が重要である。