空洞に棲みつくカビの塊―「糸状菌」と「菌球」でたどり着く肺アスペルギルス症

所見の整理

・65歳男性、喫煙指数900（20本×45年）の重喫煙者。2年前から労作時呼吸困難と咳嗽が続いており、慢性閉塞性肺疾患（COPD）などの慢性肺疾患の存在がうかがえる。 ・身長172cm、体重43kgでBMIは約14.5と著明なやせがある。慢性消耗性の経過を示唆する。 ・数日前から血痰が出現。体温37.2℃の微熱、SpO2 93％の低酸素血症、右胸部のcoarse crackles（水泡音）がある。 ・白血球12,300で桿状核好中球10％と核の左方移動を伴う好中球増加、CRP 3.2mg/dLと炎症所見がある。好酸球は1％で増加していない。 ・β-D-グルカン35pg/mL（基準10以下）と上昇しており、深在性真菌症を示唆する。 ・喀痰の抗酸菌塗抹は陰性で、Sabouraud寒天培地（真菌培養用の培地）で糸状菌が発育した。 ・胸部単純CTでは、両肺に低吸収域が広がる気腫性変化を背景に、右上葉に壁の厚い空洞があり、その内部に塊状の陰影（菌球、fungus ball）が存在し、菌球と空洞壁の間に三日月状の空気層（air crescent sign）がみられる。空洞の周囲には浸潤影も伴っている。

診断へのプロセス

血痰の原因として、重喫煙者では肺癌、結核、気管支拡張症、肺真菌症などを鑑別する。抗酸菌塗抹陰性で結核の可能性は下がり、β-D-グルカン上昇と真菌培養での糸状菌検出から真菌感染症が考えられる。 肺に病変をつくる代表的な真菌のうち、糸状菌はアスペルギルスとムーコル（ムコール）であり、カンジダとクリプトコックスは酵母、ニューモシスチスは培養できない特殊な真菌である。さらに、既存の空洞内に菌球を形成し、air crescent signを示すのはアスペルギルス症の特徴的な画像である。 本例は単なる菌球だけではなく、空洞壁の肥厚と周囲の浸潤影、発熱・炎症反応・体重減少といった全身症状を伴い、月〜年単位で進行していると考えられる。COPDや低栄養など軽度の免疫低下を背景とした慢性進行性肺アスペルギルス症（CPPA）、特に慢性空洞性肺アスペルギルス症に相当する病態である。選択肢の中ではアスペルギルス症が診断となる。

肺アスペルギルス症の病型

宿主の免疫状態と肺の構造的な異常によって病型が分かれる。 ・侵襲性肺アスペルギルス症（IPA）：高度の好中球減少（化学療法、造血幹細胞移植後など）や強い免疫抑制下で発症し、菌糸が血管に侵入して急速に進行する。CTでは結節周囲のすりガラス影（halo sign）がみられ、好中球回復期に結節内の空洞化によるair crescent signが現れる。血清ガラクトマンナン抗原が診断に有用で、治療の第一選択はボリコナゾールなどである。 ・慢性進行性肺アスペルギルス症（CPPA）：COPD、陳旧性肺結核、非結核性抗酸菌症などの慢性肺疾患や、糖尿病・ステロイド使用・低栄養など軽度の免疫低下を背景に、数か月以上かけて進行する。慢性空洞性肺アスペルギルス症（CCPA）と慢性壊死性肺アスペルギルス症（CNPA）を合わせた概念である。咳嗽、喀痰、血痰、発熱、体重減少などを呈し、空洞壁の肥厚や周囲の浸潤影の拡大を伴う。抗アスペルギルス沈降抗体の陽性率が高い。治療は抗真菌薬（ボリコナゾール、イトラコナゾール、ミカファンギンなど）である。 ・単純性肺アスペルギローマ：既存の空洞内に菌球が形成されたもので、空洞周囲の炎症や全身症状に乏しく、長期間変化しない。無症状のことも多いが、血痰・喀血を起こしうる。根治には外科的切除を検討する。 ・アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（ABPA）：喘息患者などでアスペルギルスに対するアレルギー反応として生じる。治療は副腎皮質ステロイドが中心で、抗真菌薬を併用することもある。

β-D-グルカンと真菌

・上昇しやすい：アスペルギルス、カンジダ、ニューモシスチスなど。 ・上昇しにくい：クリプトコックス（莢膜に覆われる）、ムーコル（接合菌、細胞壁のβ-D-グルカンが少ない）。

真菌の形態による分類

・糸状菌：アスペルギルス、ムーコルなど。 ・酵母：カンジダ、クリプトコックスなど。 ・その他：ニューモシスチス（培養不能）。