治ったはずのインフルエンザ、再び熱が―ブドウの房が告げる二次性肺炎の犯人

所見の整理

・患者背景：70歳男性。糖尿病があり、HbA1c 8.2％、血糖180mg/dLと血糖コントロールは不良である。高齢と糖尿病はいずれも易感染性の要因となる。 ・経過：7日前にインフルエンザと診断され、治療でいったん解熱したが、昨日から再び発熱し、喀痰を伴っている。いったん改善した後に再燃する二峰性の経過は、インフルエンザ後の二次性（続発性）細菌性肺炎を強く示唆する。 ・バイタル：体温38.9℃、脈拍120/分、血圧90/62mmHgと低め、呼吸数28/分、SpO2 92％（room air）。頻脈・頻呼吸・血圧低下があり、敗血症を伴う重症肺炎の状態である。 ・聴診：胸部全体でcoarse crackles（水泡音）を聴取し、気道内の分泌物貯留を伴う肺炎を示す。 ・血液検査：白血球19,300/μLで好中球優位（桿状核＋分葉核で88％）、CRP 15mg/dLと強い炎症反応があり、細菌感染として矛盾しない。 ・胸部単純CT（A）：両肺に多発する浸潤影がみられ、左肺の浸潤影の内部には複数の空洞が形成されている。右肺背側にも浸潤影とすりガラス影がある。 ・喀痰Gram染色（B）：紫色（Gram陽性）に染まる球菌がブドウの房状の集塊（cluster）をなしており、好中球に貪食されている像を認める。 ・血液培養：喀痰と同じ微生物が検出されており、菌血症を伴っている。

診断へのプロセス

インフルエンザ後に再発熱する肺炎の原因菌としては、肺炎球菌、黄色ブドウ球菌、インフルエンザ菌が代表的である。Gram染色で好中球に貪食されたGram陽性球菌がみられれば、それが起炎菌である可能性が高い。Gram陽性球菌のうち、2個ずつ対をなす（双球菌）のが肺炎球菌、鎖状に連なるのがレンサ球菌、ブドウの房状に集塊を作るのがブドウ球菌である。本例の染色像はブドウの房状の集塊であり、さらにCTで多発する浸潤影と空洞形成（膿瘍化）、菌血症の合併がみられる。これらはいずれも黄色ブドウ球菌（Staphylococcus aureus）肺炎の特徴と合致する。

設問の考え方

選択肢の微生物について、Gram染色でどう見えるか（染色性と形態）、典型的な臨床背景と画像所見を照らし合わせれば、正解は黄色ブドウ球菌と決まる。インフルエンザ後の黄色ブドウ球菌肺炎は急速に進行し重症化しやすく、MRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）の可能性も考慮して抗菌薬を選択する必要がある。

インフルエンザ後の細菌性肺炎

インフルエンザに続発する肺炎は、ウイルス自体による原発性インフルエンザ肺炎、ウイルス感染に引き続く二次性細菌性肺炎、両者の混合型に分けられる。二次性細菌性肺炎は、インフルエンザ症状がいったん軽快した数日後に再び発熱・膿性痰・呼吸困難が出現するのが典型的である。主な原因菌は肺炎球菌、黄色ブドウ球菌（MRSAを含む）、インフルエンザ菌である。高齢者、慢性心肺疾患、糖尿病などがリスク因子で、インフルエンザワクチンと肺炎球菌ワクチンの接種が予防に重要である。

Gram染色の見方

・Gram陽性（紫〜青）：細胞壁のペプチドグリカン層が厚い。 　- 球菌の集塊（ブドウの房状）：ブドウ球菌 　- 球菌の連鎖：レンサ球菌 　- 双球菌（ランセット形、莢膜による周囲の透明帯）：肺炎球菌 ・Gram陰性（赤）：ペプチドグリカン層が薄く外膜をもつ。 　- 小型の短桿菌：インフルエンザ菌 　- 太い桿菌（莢膜を伴う）：肺炎桿菌（クレブシエラ） 　- 双球菌：モラクセラ・カタラーリス、髄膜炎菌、淋菌 　- 細長い桿菌：緑膿菌など ・Gram染色で染まりにくい・染まらない：マイコプラズマ（細胞壁なし）、レジオネラ（染まりにくい）、クラミジア（細胞内寄生）、抗酸菌（Ziehl-Neelsen染色で検出） ・好中球による貪食像がみられる菌は、起炎菌である可能性が高い。

空洞を形成しやすい肺感染症

黄色ブドウ球菌、肺炎桿菌、嫌気性菌（誤嚥による肺膿瘍）、結核菌・非結核性抗酸菌、アスペルギルスなど。黄色ブドウ球菌では菌血症に伴う血行性の多発結節・空洞（敗血症性肺塞栓）もみられる。

治療の考え方

重症例や医療曝露歴のある例ではMRSAを想定し、バンコマイシンなどの抗MRSA薬を含めた治療を開始し、感受性結果に応じてメチシリン感受性（MSSA）であればセファゾリンなどに変更する。黄色ブドウ球菌菌血症では感染性心内膜炎などの合併がないか心エコーで評価する。