結果を待つな、まずB1を―大量飲酒者の意識障害に潜むWernicke脳症
第119回医師国家試験 A問題 第27問
国試問題にチャレンジ
45歳の男性。飲酒の量が多いのではないかと心配した妻に連れられて来院した。初回飲酒は20歳，次第に飲酒回数と量が増え，30歳ごろから連日飲酒するようになった。最近数か月間の飲酒量は，日本酒1升/日で会社に行くことができなくなっていたという。診察時，アルコール臭が強く意識がもうろうとしている。身長175cm，体重58kg。脈拍80/分，整。血圧140/82mmHg。眼球運動障害と失調性歩行を認める。血液所見：赤血球368万，Hb 10.9g/dL，Ht 37％，白血球3,800，血小板11万。血液生化学所見：総蛋白5.5g/dL，アルブミン2.9g/dL，総ビリルビン1.2mg/dL，直接ビリルビン0.6mg/dL，AST 88U/L，ALT 76U/L，LD 177U/L（基準124～222），ALP 103U/L（基準38～113），γ-GT 302U/L（基準13～64），アミラーゼ135U/L（基準44～132），CK 342U/L（基準59～248），アンモニア40μg/dL（基準18～48），尿素窒素12mg/dL，クレアチニン0.6mg/dL，尿酸10.9mg/dL，血糖88mg/dL，HbA1c 6.1％（基準4.9～6.0），Na 131mEq/L，K 4.4mEq/L，Cl 97mEq/L。 追加の血液検査結果を待たずに，この患者に投与すべきなのはどれか。
- a.亜鉛
- b.鉄剤
- c.葉酸
- d.ビタミンD
- e.ビタミンB1
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
低栄養の大量飲酒者に意識障害・眼球運動障害・失調性歩行がみられたら、ビタミンB1（チアミン）欠乏によるWernicke脳症を強く疑います。B1は糖代謝に必須の補酵素で、欠乏すると脳が障害され、治療が遅れると死亡や健忘・作話を特徴とするKorsakoff症候群への移行を招くため、血中濃度の結果を待たずに直ちに静注します。ブドウ糖輸液を先に行うとB1がさらに消費されて増悪しうるので、糖より先にB1を投与するのが原則です。アルコール多飲者には葉酸欠乏による大球性貧血や亜鉛・ビタミンD欠乏もみられますが、いずれも検査で確認してから補充すれば間に合います。3徴がそろわないことも多く、妊娠悪阻や胃切除後、高カロリー輸液などでも起こりうるため、リスクのある患者では早めに疑って投与する判断力が求められます。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・飲酒歴：20歳から飲酒を始め、量と回数が次第に増加し、30歳ごろから連日飲酒。最近数か月は日本酒1升/日（純アルコールに換算すると約200g/日）を飲み、出勤できなくなっている。飲酒のコントロール障害と社会生活への支障があり、アルコール依存症が強く疑われる。 ・栄養状態：身長175cm、体重58kg（BMI約18.9）とやせ気味で、総蛋白5.5g/dL、アルブミン2.9g/dLと低栄養がうかがえる。飲酒でカロリーを摂り、食事が十分でない典型的な状態である。 ・神経所見：意識がもうろうとしており、眼球運動障害と失調性歩行を認める。 ・血液検査：赤血球368万、Hb 10.9g/dL、Ht 37％からMCV（平均赤血球容積）＝Ht÷赤血球数×10≒101fLと軽度の大球性貧血がある。白血球3,800、血小板11万と軽度の汎血球減少を伴う。AST 88U/L・ALT 76U/LとAST優位のトランスアミナーゼ上昇、γ-GT 302U/Lの著明な上昇はアルコール性肝障害を示す。尿酸10.9mg/dLの高尿酸血症、CK軽度上昇、Na 131mEq/Lの軽度低ナトリウム血症もみられる。 ・アンモニア40μg/dL、血糖88mg/dLは基準範囲内である。
診断へのプロセス
大量飲酒者の意識障害では、急性アルコール中毒、Wernicke脳症、肝性脳症、低血糖、電解質異常（低ナトリウム血症など）、頭部外傷（慢性硬膜下血腫など）、アルコール離脱症候群などを鑑別する。本例では、アンモニアが正常で肝性脳症は考えにくく、血糖は正常で低血糖も否定的、Na 131mEq/Lは軽度であり意識障害の主因とはいいにくい。そのうえで、意識障害・眼球運動障害・失調性歩行という3徴がそろっており、低栄養の慢性アルコール多飲者であることから、ビタミンB1（チアミン）欠乏によるWernicke脳症が最も疑われる。
設問の考え方
Wernicke脳症は、治療が遅れると死亡したり、記銘力障害・作話を特徴とする不可逆的なKorsakoff症候群へ移行したりする神経救急疾患である。血中ビタミンB1濃度の結果が出るには時間がかかるため、臨床的に疑った時点で検査結果を待たずにビタミンB1を経静脈的に十分量投与する。特に、ビタミンB1が欠乏した状態でブドウ糖を含む輸液を先に行うと、糖代謝でビタミンB1がさらに消費されて症状を悪化させるため、糖質輸液の前（少なくとも同時）にビタミンB1を投与することが重要である。
選択肢考察
- ×a. 亜鉛
アルコール多飲者や低栄養者では亜鉛欠乏をきたすことがあり、味覚障害、皮膚炎、脱毛、創傷治癒遅延などの原因となる。しかし本例の眼球運動障害・失調性歩行・意識障害を説明するものではなく、血清亜鉛値を確認せずに緊急で補充すべき病態ではない。
- ×b. 鉄剤
本例の貧血はMCV約101fLの大球性であり、小球性貧血となる鉄欠乏性貧血のパターンではない。Hb 10.9g/dLと軽度で、鉄欠乏を示す病歴（慢性的な出血など）もない。鉄の補充は血清鉄・フェリチンなどで欠乏を確認してから行うものであり、緊急に投与する必要はない。
- ×c. 葉酸
アルコール多飲者では摂取不足・吸収障害・利用障害により葉酸欠乏をきたしやすく、本例の大球性貧血と汎血球減少にも葉酸欠乏が関与している可能性がある（アルコールそのものの骨髄抑制や肝障害も大球性変化の原因となる）。ただし貧血は軽度で、葉酸欠乏は生命を脅かす緊急病態ではない。血清葉酸・ビタミンB12値を確認してからの補充で間に合い、今すぐ優先すべき治療ではない。
- ×d. ビタミンD
慢性的な飲酒は摂取不足や肝での代謝障害によりビタミンD欠乏を招き、低カルシウム血症や骨粗鬆症・骨軟化症の一因となる。しかし本例の神経症状とは関係がなく、Ca・P値などの検査を待たずに投与すべき理由はない。
- ○e. ビタミンB1
ビタミンB1（チアミン）はピルビン酸脱水素酵素やα-ケトグルタル酸脱水素酵素などの補酵素として糖代謝に不可欠であり、欠乏すると糖をエネルギー源とする脳に障害が生じる。本例は意識障害・眼球運動障害・失調性歩行の3徴を示し、低栄養の大量飲酒者であることからWernicke脳症が強く疑われる。早期に大量のビタミンB1を静注すれば眼球運動障害などは速やかに改善しうるが、遅れると死亡やKorsakoff症候群への移行を招くため、血中濃度の結果を待たずに直ちに投与する。ビタミンB1は安全性が高く、疑わしい段階で投与しても不利益は小さい。
Wernicke脳症の概要
・原因：ビタミンB1（チアミン）欠乏。慢性アルコール多飲が最多で、そのほか妊娠悪阻、神経性やせ症などの摂食障害、胃切除後・肥満外科手術後、長期の経静脈栄養（ビタミンB1を含まない高カロリー輸液）、悪性腫瘍や透析患者の低栄養などでも起こる。 ・症状：意識障害（せん妄・傾眠など）、眼球運動障害（外転神経麻痺、眼振、注視麻痺）、失調性歩行が古典的3徴である。ただし3徴すべてがそろうのは一部の症例に限られるため、リスクのある患者では1つでもあれば疑う。 ・画像：MRIのT2強調像・FLAIR像で、中脳水道周囲灰白質、乳頭体、視床内側、第三脳室周囲などに左右対称の高信号がみられる。慢性期には乳頭体の萎縮を認める。 ・治療：ビタミンB1の経静脈的大量投与。糖質輸液を行う場合は先にビタミンB1を投与する。 ・予後：未治療では死亡率が高い。回復しても多くがKorsakoff症候群（前向性健忘・逆向性健忘、見当識障害、作話）へ移行し、両者を合わせてWernicke-Korsakoff症候群とよぶ。
アルコール多飲者にみられやすい検査異常
・γ-GTの著明な上昇、AST優位のトランスアミナーゼ上昇（AST/ALT比が2を超えることもある） ・MCVの上昇（大球性変化）、血小板減少（骨髄抑制や肝硬変に伴う脾機能亢進） ・高尿酸血症、高トリグリセリド血症 ・低ナトリウム血症、低カリウム血症、低マグネシウム血症、低リン血症
大量飲酒者の意識障害の鑑別
急性アルコール中毒、Wernicke脳症、肝性脳症（アンモニア上昇）、低血糖、電解質異常、アルコール離脱せん妄、頭部外傷（硬膜下血腫など）、アルコール性ケトアシドーシス、他の薬物中毒などを鑑別する。
POINT
・大量飲酒者で意識障害・眼球運動障害・失調性歩行を見たらWernicke脳症を疑う。 ・Wernicke脳症はビタミンB1欠乏が原因で、疑った時点で検査結果を待たずにビタミンB1を静注する。 ・ビタミンB1投与前のブドウ糖輸液はWernicke脳症を誘発・増悪させる。糖より先にB1。 ・治療が遅れるとKorsakoff症候群（健忘・作話）に移行しうる。 ・MRIでは中脳水道周囲灰白質・乳頭体・視床内側にT2/FLAIR高信号。